┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Ministerul Finanţelor Publice │Nr. înregistrare │
│ │........................│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Agenţia Naţională de Admnistrare Fiscală │Data emiterii ...... │
│ │/....../............. │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice │ │
│............................ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│Unitatea fiscală**) │ │
│............................................................................│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────┬─────────┬───────┐
│ │Documentul│ │Tip venit│Venit│Venit │ │
│Nr. │care │Categoria│(realizat│brut │impozabil│Impozit│
│crt.│atestă │de venit │/estimat)│- lei│- lei - │- lei -│
│ │venitul │ │ │- │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴───────┘
┌────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│Numele şi prenumele │Semnătura │
│....................................│............................. │
├────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Data │
│ │......................................│
└────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘