┌──────────────────────────────────────┐
│Fotografia elevului │
│pe care se aplică │
│ştampila unităţii de │
│învăţământ │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Viză medicală │
│cu parafa medicului şi ştampila │
│unităţii medicale, data emiterii, │
│specificaţia │
│"CLINIC SĂNĂTOS" │
│şi termenul de valabilitate │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────┬────┬────────────┬────────────┬────────┐
│ │ │ │Termenul de │Parafa │
│Faza │Data│Specificaţia│valabilitate│şi │
│ │ │ │ │ştampila│
├──────────┼────┼────────────┼────────────┼────────┤
│pe judeţ/ │ │ │ │ │
│sectoare │ │ │ │ │
├──────────┼────┼────────────┼────────────┼────────┤
│pe zonă/ │ │ │ │ │
│municipiul│ │ │ │ │
│Bucureşti │ │ │ │ │
├──────────┼────┼────────────┼────────────┼────────┤
│Naţională │ │ │ │ │
└──────────┴────┴────────────┴────────────┴────────┘