┌────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│Denumirea │Suma │Suma │Data │
│impozitului/│stabilită│achitată│plăţii│
│contribuţiei│- lei - │- lei - │ │
├────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│Impozit pe │ │ │ │
│venit din │ │ │ │
│activităţi │ │ │ │
│independente│ │ │ │
├────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│Contribuţie │ │ │ │
│de asigurări│ │ │ │
│sociale │ │ │ │
├────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│Contribuţie │ │ │ │
│de asigurări│ │ │ │
│sociale de │ │ │ │
│sănătate │ │ │ │
└────────────┴─────────┴────────┴──────┘
┌────┬──────────┬─────────┬────────────┐
│ │ │Suma │ │
│ │ │stabilită│ │
│ │ │prin │Suma │
│ │ │decizia │achitată de │
│Nr. │Denumirea │de │contribuabil│
│crt.│obligaţiei│impunere/│considerată │
│ │fiscale │decizia │a fi plăţi │
│ │ │de │anticipate │
│ │ │impunere │- lei - │
│ │ │anuală │ │
│ │ │- lei - │ │
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
└────┴──────────┴─────────┴────────────┘
┌────┬──────────┬─────────┬────────────┐
│ │ │Suma │ │
│ │ │stabilită│ │
│ │ │prin │Suma │
│ │ │decizia │achitată de │
│Nr. │Denumirea │de │contribuabil│
│crt.│obligaţiei│impunere/│considerată │
│ │fiscale │decizia │a fi plăţi │
│ │ │de │anticipate -│
│ │ │impunere │lei - │
│ │ │anuală - │ │
│ │ │lei - │ │
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
└────┴──────────┴─────────┴────────────┘