┌─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ "Declaraţie privind opţiunea pentru depunerea lunarã a │
│ │ Declaraţiei privind obligaţiile de platã a contribuţiilor │
│ [SIGLA] │ sociale, impozitului pe venit şi evidenţa nominalã │
│ AF │ a persoanelor asigurate" │
│ │ │
└─────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│I. DATE DE IDENTIFICARE ALE CONTRIBUABILULUI │
├──────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│1. COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│2. DENUMIRE/ NUME, PRENUME │ │
├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤
│3. DOMICILIU FISCAL │
├────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┤
│Judeţ │ │Localitate │ │ Sector │ │
├────────┼─────────────┴───────────────┴──┬─────┬────┬┴──────┬────┴─┬─────┬───┤
│Strada │ │ Nr. │ │ Bloc │ │Sc. │ │
├─────┬──┼─────┬─────┬─────────────┬──────┼─────┴─┬──┴───────┴──────┴─────┴───┤
│Et. │ │Ap. │ │Cod poştal │ │Ţara │ │
└─────┴──┴─────┴─────┴─────────────┴──────┴───────┴───────────────────────────┘
┌────────┬─────────────────┬─────┬──────────────┬────────┬────────────────────┐
│Telefon │ │ Fax │ │E─mail │ │
└────────┴─────────────────┴─────┴──────────────┴────────┴────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│II. REPREZENTARE PRIN: │
├───────────────────┬─┬──────────────────────┬─┬────────────────────────────┬─┤
│Împuternicit │ │Reprezentant legal │ │ Reprezentant fiscal │ │
├─────────────────┬─┴─┴────────────────┬─────┴─┴───────┬────────────────────┴─┤
│Nr. act │ │Data │ │
├─────────────────┴────────────────────┴───────────────┴──────────────────────┤
│Date de identificare │
├─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤
│DENUMIRE/NUME, PRENUME │ │
├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤
│DOMICILIUL FISCAL │
├────────┬─────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┤
│Judeţ │ │Localitate │ │ Sector │ │
├────────┼─────────────┴───────────────┴──┬─────┬────┬┴──────┬────┴─┬─────┬───┤
│Strada │ │ Nr. │ │ Bloc │ │Sc. │ │
├─────┬──┼─────┬─────┬─────────────┬──────┼─────┴─┬──┴───────┴──────┴─────┴───┤
│Et. │ │Ap. │ │Cod poştal │ │Telefon│ │
├─────┴──┴─────┴─────┴─────────────┴──────┴─────┬─┴──────┬────────────────────┤
│Fax │E─mail │ │
├───────────────────────────────────────────────┴───┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ III. În temeiul dispoziţiilor art. II alin (5) din Ordonanţa Guvernului │
│nr. 30/2011 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 571/2003 privind │
│Codul fiscal, precum şi pentru reglementarea unor mãsuri financiar-fiscale, │
│declar cã îndeplinesc una din condiţiile de la art. 58 alin. (2) din Legea │
│nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificãrile şi completãrile ulterioare│
│şi optez pentru depunerea lunarã a "Declaraţiei privind obligaţiile de platã │
│a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa nominalã a perso- │
│nelor asigurate". │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele │
│ înscrise în acest formular sunt corecte şi complete │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Numele persoanei care face declaraţia │ │
├─────────────────────┬──────────────────┴───────┬────────────────────────────┤
│Funcţia │ │ │
├─────────────────────┼──────────────────────────┤ Ştampila │
│Semnãtura │ │ │
├─────────────────────┴──────────────────────────┴────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Data │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Se completeazã de personalul organului fiscal │
├──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┤
│Denumire organ fiscal │ │
├────────────────────┬─┴───────────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│Numãr înregistrare │ │Datã înregistrare │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │
├────────────────────┴─────────────────┼──────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│Numele şi prenumele persoanei care a │ │
│verificat │ │
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Numãr legitimaţie │ │
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Nr de operator de date cu caracter personal 759
Cod M.F.P 14.13.03.01/d.u.