┌───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Denumirea operatorului economic │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Adresa/Numãrul de identificare TVA ...... │Judeţul ............ Sectorul .................... │
│ │Localitatea ...................................... │
│ │Str. .............. nr. ......, bl. ..... sc. .... │
│ │et. .... ap. ......, codul poştal ..............., │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Telefon │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Fax │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Adresa de e-mail │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Codul de identificare fiscalã │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Numele, numãrul de telefon, codul numeric │ │
│personal al reprezentantului legal sau al altei│ │
│persoane de contact │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Descrierea activitãţilor economice │ │
│desfãşurate │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│9. Numele, adresa şi codul fiscal al │ │
│persoanelor afiliate cu operatorul economic │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Tipul de tutun*) şi cantitatea medie anualã│Codul NC ............ Cantitate ................... │
│estimatã a fi comercializatã, dupã caz: │Codul NC ............ Cantitate ................... │
│ │Codul NC ............ Cantitate ................... │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Sunteţi titularul unei autorizaţii │Numãrul autorizaţiei ....................... │
│eliberate de autoritatea fiscalã competentã │din data de .......................... │
│ Da ........... Nu .............. │ │
│ ........... .............. │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│12. Documente de anexat: │ │
│- certificatul de atestare fiscalã sau, dupã │ │
│caz, extrasul de rol privind obligaţiile │ │
│fiscale la bugetul de stat, precum şi cazierul │ │
│fiscal al solicitantului; │ │
│- cazierele judiciare ale administratorilor; │ │
│- bilanţul pe ultimii 2 ani; │ │
│- certificatul constatator, eliberat de oficiul│ │
│registrului comerţului, din care sã rezulte: │ │
│capitalul social, asociaţii, obiectul de │ │
│activitate, administratorii, punctele de lucru │ │
│în care urmeazã a se realiza recepţia şi │ │
│comercializarea produselor, precum şi copie de │ │
│pe certificatul de înmatriculare sau certifi- │ │
│catul de înregistrare, dupã caz; │ │
│- declaraţia solicitantului privind sediul │ │
│social şi orice alte locuri în care urmeazã sã │ │
│îşi desfãşoare activitatea de comercializare, │ │
│precum şi adresele acestora; │ │
│- copii ale licenţelor, autorizaţiilor sau │ │
│avizelor cu privire la desfãşurarea activitãţii│ │
│dupã caz. │ │
├───────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤
│Prevãzut pentru validarea semnãturii │Data, numele şi calitatea acestuia ................ │
│responsabilului operatorului economic │ (proprietar, asociat)│
│ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘