┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────────────────────┐
│Denumirea operatorului economic │ │Codul de înregistrare fiscalã │
├──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────────────────────┤
│Adresa │
├────────┬──────────────┬──────────┬───────────────┬──────────────┬──────────┤
│Judeţul │ │ Sectorul │ │ Localitatea │ │
├────────┼─────┬────────┼──────────┼───────┬───────┼──────┬───────┼────┬─────┤
│Strada │ │Nr. │ │Bl. │ │Sc. │ │Ap. │ │
├────────┼─────┼────────┼──────────┼───────┴───────┼──────┼───────┴────┼─────┤
│Cod │ │Telefon │ │Fax │ │E-mail │ │
│poştal │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────┴────────┴──────────┴───────────────┴──────┴────────────┴─────┘
┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Denumirea produselor supuse accizelor pentru care se face înregistrarea│
│crt.│ │
├────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────┬──────────┐
│ Denumirea │ Cod de identificare │Cod accize locaţie│ Adresa │
│ │ fiscalã │ │ │
├──────────────────├───────────────────────────├──────────────────├──────────├
│ │ │ │ │
└──────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────┴──────────┘