┌────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│Nume şi prenume beneficiar (în clar) │ │
│……..................................................│Data │
│Calitate …...................................…. │……...................│
│Semnătură …….............................. │ │
└────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘
┌────────────────────────┬─────────────┐
│Nume şi prenume (în │ │
│clar) │ │
│………………………………………….. │Data │
│Director executiv │…………………….. │
│Semnătură │ │
│………………………………………….. │ │
│L.Ş. │ │
└────────────────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────┬──────────┐
│Nume şi prenume (în clar) │ │
│……………………… │ │
│Director executiv │Data │
│Semnătură │…………………. │
│………………………………………….. │ │
│L.Ş. │ │
└───────────────────────────┴──────────┘