┌──────┬───────┬───────┬────────┬───────┬─────────┬────────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ │ │Sumă │ │
│ │ │ │ │ │ │suprafeţe │ │
│ │ │ │ │ │ │parcele │ │
│ │ │ │ │ │Sumă │viticole │ │
│Număr │Valabil│Valabil│Denumire│CUI │suprafeţe│asociate, │Suma │
│poliţă│de la │până la│emitent │emitent│parcele │identificate│suprafeţei│
│ │ │ │ │ │APIA │cu cod CNPV │asigurate │
│ │ │ │ │ │ │(codul │ │
│ │ │ │ │ │ │numeric al │ │
│ │ │ │ │ │ │parcelei │ │
│ │ │ │ │ │ │viticole) │ │
├──────┼───────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────────┼──────────┤
├──────┼───────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────────┼──────────┤
└──────┴───────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────────┴──────────┘
┌─────────┬────────────────────────────┐
│Nr. │Angajamente** │
│crt. │ │
├─────────┼────────────────────────────┤
│1 │ │
├─────────┼────────────────────────────┤
│2 │ │
├─────────┼────────────────────────────┤
│.... │ │
└─────────┴────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────┬─────────────┐
│Nr. │Denumire document │Tip document │
│crt.│ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────┤
│1 │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │
└────┴───────────────────┴─────────────┘
┌───────┬──────┬───┬─────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬─────────┬──────────┬───────┬─────────┬────────┬─────────┬─────┐
│ │ │ │ │ │ │ │CNPV │ │ │ │ │ │ │ │
│Număr │Siruta│UAT│Număr│Număr │Categorie│Cod │declarat│Aria │Aria │CNPV │Suprafaţă│Denumire│Suprafaţa│Erori│
│parcelă│ │ │BF │cultură│folosinţă│cultură│anterior│declarată│geometrică│asociat│CNPV │soi │asigurată│ │
│ │ │ │ │ │ │ │la APIA │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────┼───┼─────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼─────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──────┼───┼─────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼─────────┼──────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────┴───┴─────┴───────┴─────────┴───────┴────────┴─────────┴──────────┴───────┴─────────┴────────┴─────────┴─────┘
┌───────────────────┬───────────────────┐
│Data │Semnătura: │
│...................│...................│
└───────────────────┴───────────────────┘