┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ │Agenţia Naţională pentru │
│Direcţia pentru Agricultură Judeţeană│Pescuit şi Acvacultură │
│.....................................│Serviciul Regional │
│ │...............................│
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Nr. înregistrare │Nr. înregistrare │
│........................... │........................... │
│Data ............................ │Data │
│ │............................ │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌────┬──────────────┬───┬───────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Valoarea │
│ │ │ │Cantitatea │ajutorului │
│ │ │ │de motorină│de stat │
│Nr. │Denumirea │CUI│determinată│rotunjită │
│crt.│beneficiarului│/CF│la plată │fără │
│ │ │ │(litri) │subdiviziuni│
│ │ │ │ │(*), (**) │
│ │ │ │ │(lei) │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│1. │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│2. │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │
├────┼──────────────┴───┼───────────┼────────────┤
│ │TOTAL: │(x) │(x) │
└────┴──────────────────┴───────────┴────────────┘