┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ REGIM SPECIAL │
│ M/F [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] │
│ Seria................ Nr. ................................................. │
│ Contribuţie personalã asigurat Da [] Nu [] Prog.Nat. [] │
│ 1. Cabinet medical/spital ................................................. │
│ Cod fiscal ................... Judeţul .................................. │
│ Localitatea ............................................................. │
│ Str. ............................. Nr. .................................. │
│ Casa de asigurãri de sãnãtate cu care s-a încheiat contractul/Numãr │
│ contract ................................................................ │
│ Ştampila ................................................................ │
│ 2. Asigurat: │
│ [1] salariat [2] sugar [3] ucenic [4] lauza │
│ [5] pensionar [6] copil [7] student [8] legi speciale │
│ [9] plata directa [10] elev [11] gravida [12] handicap │
│ Nume ................................................................... │
│ Prenume ................................................................ │
│ Varsta ................................................................. │
│ Seria carnet asigurat .................................................. │
│ CNP [][][][][][][][][][][][][] │
│ Adresa: Str. .................... Nr. .... Bl. ... Sc. .... Ap. ........ │
│ Localitatea .......................... Judeţ ........................... │
│ Nr. foii de observatie/Nr. din Registrul de Consultaţii ................ │
│ 3. Diagnostic: │
│ [1] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] │
│ [2] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] │
│ [3] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] │
│ ┌─────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────┐│
│ │ P.A. │ 4. Rp. [ ] .............................. │ P.R. ││
│ │ │ DS .............................. │ ││
│ │ │ Rp. [ ] .............................. │ ││
│ │ │ DS .............................. │ ││
│ │ │ Rp. [ ] .............................. │ ││
│ │ │ DS .............................. │ ││
│ ├─────────────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────┤│
│ │Contribuţia │ Data prescrierii Semnatura medicului │ Compensare CAS ││
│ │asiguratului │ │ ││
│ │ │ (parafa/cod) │ ││
│ └─────────────┴────────────────────────────────────────────┴────────────────┘│
│ │
│ 5. Am primit medicamentele mai sus menţionate │
│ Asigurat [] Împuternicit [] │
│ Nume ........................ Prenume ................................... │
│ Adresa: Str. ...................... Nr. ................................. │
│ Localitatea .................... Judeţul ................................ │
│ B.I(C.I)..... Seria ......... Nr. ........ CNP [][][][][][][][][][][][][] │
│ Semnatura ............................................................... │
│ Data eliberãrii ........... Semnatura persoanei care elibereazã ......... │
│ Bon fiscal nr. .................... │
│ │
│ L.S. │
│ Farmacie │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ REGIM SPECIAL STUPEFIANTE │
│ │
│ M/F [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] │
│ Seria................ Nr. ............ TIMBRU SEC │
│ │
│ GRATUIT │
│ │
│ 1. Cabinet medical/spital ................................................. │
│ Cod fiscal ................... Judeţul .................................. │
│ Localitatea ............................................................. │
│ Str. ............................. Nr. .................................. │
│ Casa de asigurãri de sãnãtate cu care s-a încheiat contractul/Numãr │
│ contract ................................................................ │
│ Ştampila ................................................................ │
│ 2. Asigurat: │
│ [1] salariat [2] sugar [3] ucenic [4] lauza │
│ [5] pensionar [6] copil [7] student [8] legi speciale │
│ [9] plata directa [10] elev [11] gravida [12] handicap │
│ Nume ................................................................... │
│ Prenume ................................................................ │
│ Varsta ................................................................. │
│ Seria carnet asigurat .................................................. │
│ CNP [][][][][][][][][][][][][] │
│ Adresa: Str. .................... Nr. .... Bl. ... Sc. .... Ap. ........ │
│ Localitatea .......................... Judeţ ........................... │
│ Nr. foii de observatie/Nr. din Registrul de Consultaţii ................ │
│ 3. Diagnostic: .............................. forma [ac.][subac.][cr.] │
│ │
│ ┌─────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────┐│
│ │ P.A. │ 4. Rp: .................................. │ P.R. ││
│ │ │ .................................. │ ││
│ ├─────────────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────┤│
│ │Contribuţia │ Data prescrierii Semnatura medicului │ Compensare CAS ││
│ │asiguratului │ │ ││
│ │ │ (parafa/cod) │ ││
│ └─────────────┴────────────────────────────────────────────┴────────────────┘│
│ │
│ 5. Am primit medicamentele mai sus menţionate. Am luat cunostinta de │
│obligaţia de a restitui cantitatea de produse stupefiante neconsumate de │
│bolnav din diferite motive. Restituirea ma obliga sa o fac în termen de 10 │
│zile de la apariţia motivului. │
│ │
│ Asigurat [] Împuternicit [] │
│ Nume ........................ Prenume ................................... │
│ Adresa: Str. ...................... Nr. ................................. │
│ Localitatea .................... Judeţul ................................ │
│ B.I(C.I)..... Seria ......... Nr. ........ CNP [][][][][][][][][][][][][] │
│ Semnatura persoanei care ridica medicamentele ........................... │
│ Data eliberãrii ........... Semnatura farmacistului care a eliberat produsul│
│ stupefiant ......................................................... │
│ Semnatura farmacistului care a executat prescripţia ............. │
│ Bon fiscal nr. .................... │
│ │
│ L.S. │
│ Farmacie │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘