┌───┬─────────┬────────┬─────────────┬────────────┬──────────┬────────────┐
│Nr.│Denumirea│Codul de│Nr. şi data │Date de │Obiectul │Cuantumul │
│crt│solici- │identi- │înregistrării│identificare│cererii**)│timbrului │
│ │tantului │ficare │cererii de │a autovehi- │ │de mediu │
│ │ │fiscală │stabilire a │culului*) │ │pentru │
│ │ │ │timbrului │ │ │autovehicule│
├───┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────┴────────┴─────────────┴────────────┴──────────┴────────────┘
┌───┬─────────┬─────┬────────┬────────────┬──────────┬─────────┬───────────┬──────────┬────────┬───────┐
│Nr.│Categoria│Marca│Tipul/ │Seria │Numărul de│Data │Capacitatea│Nivelul │Modul de│Dotare │
│crt│ │ │Varianta│şasiului/ │omologare │primei │cilindrică │emisiilor │echipare│(aer │
│ │ │ │ │Numărul de │ │înma- │ (cmc) │de COý │al auto-│condi- │
│ │ │ │ │identificare│ │triculări│ │(grame/km)│vehicu- │ţionat/│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │lului*) │ABS/ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │airbag)│
├───┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├───┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼──────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────┴─────┴────────┴────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴──────────┴────────┴───────┘
[SIGLA ANAF] MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE
Agenţia Naţională de Administrare Fiscală
Unitatea fiscală .........................
Nr. ................/.....................
Aprobat
-------
Conducătorul adjunct al unităţii fiscale,
REFERAT
privind stabilirea sumei reprezentând timbrul de mediu pentru autovehicule
Verificat Întocmit
--------- --------
Funcţia Funcţia
.................... ....................
Numele şi prenumele Numele şi prenumele
.................... ....................
Data Data
.................... ....................
Semnătura Semnătura
.................... ....................
┌────┬─────────┬─────┬────────┬────────────┬─────────┬─────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Nr. │Categoria│Marca│ Tip/ │Serie şasiu/│Număr de │ Data primei │Capacitatea│ Valoarea │ Modul de │ Dotare │ Timbru de │
│crt.│ │ │Variantă│ Număr de │omologare│înmatriculări│cilindrică │combinată │echipare al│(aer condi-│mediu pentru│
│ │ │ │ │identificare│ │ │ (cmc) │a emisiei │autovehicu-│ţionat/ABS/│autovehicule│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ de CO(2) │lului*) │airbag) │ - lei - │
│ │ │ │ │ │ │ │ │(grame/km)│ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼─────┼────────┼────────────┼─────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴─────┴────────┴────────────┴─────────┴─────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴───────────┼────────────┤
│TOTAL: │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘