MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AGENŢIA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI
Str. Av. Sãnãtescu nr. 48, sector 1
Bucureşti
Tel.: 224.11.02; Fax: 224.34.97
DECLARAŢIE DE INTERESE A MEMBRILOR CONSILIULUI
ŞTIINŢIFIC AL AGENŢIEI NAŢIONALE A MEDICAMENTULUI
Nume_______________________________________________________________________
Prenume____________________________________________________________________
Funcţie____________________________________________________________________
Adresa profesionalã
Locul de muncã_____________________________________________________________
Adresa_____________________________________________________________________
Strada, nr. _______________________________________________________________
Cod poştal________________Localitate_______________________________________
Numãr de telefon___________Numãr de fax_________Adresa de e-mail___________
Activitate desfãşuratã în cadrul CS al ANM
__________________________________ _______________________________________
__________________________________ _______________________________________
__________________________________ _______________________________________
__________________________________ _______________________________________
Preşedinte; vice-preşedinte; membru
A. Interese personale
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribui-
toare sau importatoare de medicamente precum şi faţã de reprezentanţele
din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau im-
portatoare de medicamente
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile men-
ţionate mai sus
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii... Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2. Activitate/activitãţi care conduc la o remunerare personalã
2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD)
(contract de muncã cu remunerare regulatã)
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura legãturii durabile sau
permanente
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrãri ştiinţifice
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura studiilor sau lucrãrilor
ştiinţifice
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.3. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): rapoarte de
expertizã
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Denumirea produsului pentru care
s-a întocmit raportul de expertizã
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.4. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): activitãţi de
consiliere
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii de consiliere
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.5. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe,
colocvii, acţiuni de formare
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Subiectul conferinţelor, colocviilor
sau acţiunilor de formare
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.6. Altele
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
3. Activitãţi care conduc la obţinerea unui vãrsãmânt în bugetul unei
instituţii
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Instituţia beneficiarã a vãrsãmân-
tului
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
4. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
instituţii
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
B. Interese ale soţului/soţiei
Nume şi prenume
_____________________________________ __________________________________
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribui-
toare sau importatoare de medicamente precum şi faţã de reprezentanţele
din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau im-
portatoare de medicamente.
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile men-
ţionate mai sus
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2. Activitate/activitãţi care conduc la o remunerare personalã
2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD)
(contract de muncã cu remunerare regulatã)
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura legãturii durabile sau
permanente
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrãri ştiinţifice
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura studiilor sau lucrãrilor
ştiinţifice
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.3. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): rapoarte de expertizã
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit raportul de expertizã
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.4. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): activitãţi de
consiliere
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii de consiliere
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.5. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe, colocvii,
acţiuni de formare
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Subiectul conferinţelor, colocviilor
sau acţiunilor de formare
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.6. Altele
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
3. Activitãţi care conduc la obţinerea unui vãrsãmânt în bugetul unei
instituţii
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Instituţia beneficiarã a
vãrsãmântului
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
4. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
C.Interese ale rudelor de gradul I ( pãrinţi, copii, fraţi )
Nume. prenume şi tipul de rudenie
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribui-
toare sau importatoare de medicamente precum şi faţã de reprezentantele din
ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau importa-
toare de medicamente
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile men-
ţionate mai sus
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2. Activitate/activitãţi care conduc la o remunerare personalã
2.1. Legãturã/legãturi durabilã/durabile sau permanentã/permanente (LD)
(contract de muncã cu remunerare regulatã)
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura legãturii durabile sau
permanente
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.2. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrãri ştiinţifice
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura studiilor sau lucrãrilor
ştiinţifice
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.3. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): rapoarte de expertizã
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Denumirea produsului pentru care
s-a întocmit raportul de expertizã
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.4.1ntervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): activitãţi de
consiliere
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii de consiliere
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.5. Intervenţie/intervenţii punctualã/punctuale (IP): conferinţe, colocvii,
acţiuni de formare
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Subiectul conferinţelor, colocviilor
sau acţiunilor de formare
________
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
2.6. Altele
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
3. Activitãţi care conduc Ia obţinerea unui vãrsãmânt în bugetul unei
instituţii
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Instituţia beneficiarã a vãrsãmântului
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
4. Altã/alte legãturã/legãturi (fãrã remunerare) (FR)
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii Natura activitãţii
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
D.Interese ale persoanelor aflate în întreţinere
Nume si prenume
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Indicaţi mai jos toate legãturile cu societãţile producãtoare, distribui-
toare sau importatoare de medicamente precum şi faţã de reprezentanţele
din ţarã ale societãţilor comerciale producãtoare, distribuitoare sau impor-
tatoare de medicamente
1. Participare financiarã la capitalul unei societãţi din categoriile men-
ţionate mai sus
_
│_│ nici una*)
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
_____________________________________ __________________________________
Denumirea societãţii... Natura participãrii financiare
(deţinere acţiuni)
*) Se bifeazã cãsuţa dacã este cazul.
Subsemnatul/subsemnata_________________________________________ declar prin
prezenta, pe propria rãspundere, cã toate interesele directe sau indirecte
susceptibile de a aduce atingere obiectivitãtii de care trebuie sã fac do-
vadã în cadrul mandatului meu, sunt enumerate mai sus.
Mã angajez sã declar imediat orice modificare apãrutã în legãturã cu cele
menţionate mai sus.
Data___________ Semnãtura ___________
* Se bifeazã cãsuţa, dacã este cazul