Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AGENŢIA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI
Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1
Bucureşti
Tel.: 224.11.02; Fax: 224.34.97
DECLARAŢIE DE INTERESE A MEMBRILOR CONSILIULUI DE
ADMINISTRAŢIE AL AGENŢIEI NAŢIONALE A
MEDICAMENTULUI
Nume ......................................................................
Prenume ...................................................................
Funcţie ...................................................................
Adresa profesională
Locul de muncă ............................................................
Adresa ....................................................................
Strada, nr.................................................................
Cod poştal ........... Localitate .........................................
Număr de telefon ........ Număr de fax.......... Adresa e-mail.............
A. Interese personale
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus [] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura participării financiare
(deţinere acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală
2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura legăturii durabile sau permanente
2.2 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrări ştiinţifice
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura studiilor sau lucrărilor
ştiinţifice
2.3 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit expertiza
2.4 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de
consiliere
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii de consilier
2.5 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe,
colocvii, acţiuni de formare
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Subiectul conferinţelor, colocviilor
sau acţiunilor de formare
2.6 Altele
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii
3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei
instituţii
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Instituţia beneficiară a vărsământului
4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii
B. Interese ale soţului/soţiei
Nume şi prenume
...........................................................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus [] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura participării financiare
(deţinere acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală
2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura legăturii durabile sau permanente
2.2 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrări ştiinţifice
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura studiilor sau lucrărilor
ştiinţifice
2.3 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit expertiza
2.4 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de
consiliere
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii de consilier
2.5 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe,
colocvii, acţiuni de formare
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Subiectul conferinţelor, colocviilor
sau acţiunilor de formare
2.6 Altele
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii
3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei
instituţii
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Instituţia beneficiară a vărsământului
4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii
C. Interese ale rudelor de gradul I (părinţi, copii, fraţi)
Nume, prenume şi tipul de rudenie
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus [] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura participării financiare
(deţinere acţiuni)
2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală
2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura legăturii durabile sau permanente
2.2 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrări ştiinţifice
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura studiilor sau lucrărilor
ştiinţifice
2.3 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Denumirea produsului pentru care s-a
întocmit expertiza
2.4 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de
consiliere
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii de consilier
2.5 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe,
colocvii, acţiuni de formare
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Subiectul conferinţelor, colocviilor
sau acţiunilor de formare
2.6 Altele
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii
3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei
instituţii
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Instituţia beneficiară a vărsământului
4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura activităţii
D. Interese ale persoanelor aflate în întreţinere
Nume şi prenume
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de
reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus [] nici una*
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
................................... .......................................
Denumirea societăţii.... Natura participării financiare
(deţinere acţiuni)
............................................................................
Subsemnatul/subsemnata......................................................
declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau
indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivităţii de care trebuie să
fac dovadă în cadrul mandatului meu, sunt enumerate mai sus.
Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele
menţionate mai sus.
Data.................. Semnătura ...................
-----
*Se bifează căsuţa, dacă este cazul
