- FAŢĂ -
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Unitatea sanitară │
│ │
│ CERTIFICAT MEDICAL Nr. ........ │
│ │
│ An ...... Lună ...... Zi ...... │
│ │
│ Subsemnatul, dr. ........................., am examinat pe ..............,│
│........................................... CNP ...........................,│
│domiciliat în judeţul ................., localitatea ......................,│
│str. .................... nr. ...., bl. ....., sc. ...., et. ...., ap. ....,│
│rezultând următoarele: │
│ │
│ ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE: │
│ │
│ ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: │
│ │
│ STAREA PREZENTĂ: │
│ - şi verso - │
│ │
│ ANTECEDENTE PSIHIATRICE: │
│ │
│ Declaraţie pe propria răspundere a persoanei examinate cu │
│ privire la antecedentele psihiatrice şi consumul de droguri. │
│ │
│ Medic de familie, │
│ ...................... │
│ (semnătura şi parafa) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
- VERSO -
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Înălţime: │
│ │
│ Greutate: │
│ │
│ Perimetrul toracic: │
│ │
│ Rx. pulmonar Nr. ..... din ........... Semnătura şi parafa │
│ │
│ VDRL Nr. ..... din ........... Semnătura şi parafa │
│ │
│ Test HIV Nr. ..... din ........... Semnătura şi parafa │
│ │
│ Test Ac. Anti VHC Nr. ..... din ........... Semnătura şi parafa │
│ │
│ Test Ag. HBs Nr. ..... din ........... Semnătura şi parafa │
│ │
│ Medic de familie, │
│ ...................... │
│ (semnătura şi parafa) │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘