Aviz medical: Recomandãri:
Apt │_│ ................
Apt condiţionat │_│ ................
Inapt temporar │_│ ................
Inapt │_│ ................
Medic de medicinã a muncii,
......................................
┌──────────────┬──────────────┬───────────────────┬─────────────────┐
│Locul de muncã│ Perioada │ Ocupaţia/Funcţia │ Noxe │
├──────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼──────────────┼───────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┴──────────────┴───────────────────┴─────────────────┤
│Activitãţi îndeplinite la actualul loc de muncã │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Boli profesionale: da │_│; nu │_│
Accidente de muncã: da │_│; nu │_│
Medic de familie ............................, tel. ................
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Declar pe propria rãspundere cã nu sunt în evidenţã cu epilepsie, │
│boli psihice, boli neurologice şi nu sunt sub tratament pentru boli │
│neuropsihice, diabet: ............................................ .│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Recomandãri:
Apt │_│ ..............................
Apt condiţionat │_│ ..............................
Inapt temporar │_│ ..............................
Inapt │_│ ..............................
Medic de medicinã a muncii,
...............................................
Data
.......................................
Semnãtura şi parafa
..........................................
Data urmãtorului control medical:
.............................................
Semnãtura conducãtorului unitãţii
Ministerului Administraţiei şi Internelor
.............................................
Semnãtura şi parafa medicului care a efectuat cercetarea
........................................................
Semnãtura inspectorului de muncã
.............................................