┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│Unitatea prim-procesatoare autorizată ........ │Direcţia pentru Agricultură a Judeţului ............/│
│Număr .............. data ............ │Municipiului Bucureşti │
│ │Număr ......... data ............ │
│ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────┬─────────┬────────┬────────────────┬───────────────┐
│Nr. │Parcela│Suprafaţa│Tipul de│Producţia totală│Producţia medie│
│crt.│ │ (ha) │ tutun │ (to) │ (kg/ha) │
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼─────────┼────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼───────┼─────────┼────────┼────────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴───────┴─────────┴────────┴────────────────┴───────────────┘
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Tipul │ Clasa de calitate │ Preţ euro/kg │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ I │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ II │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ III │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ IV │ │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
VÂNZĂTOR CUMPĂRĂTOR
Numele şi prenumele .................. Numele şi prenumele/Denumirea ................
Semnătura ............................ Reprezentant legal/Numele şi prenumele .......
Ştampila Semnătura/Ştampila