AUTORITATEA NAŢIONALĂ SANITARĂ VETERINARĂ
ŞI PENTRU SIGURANfiA ALIMENTELOR
Postul de inspecţie la frontierã ..........................
Direcţia sanitarã veterinarã şi pentru siguranţa
alimentelor ...............................................
Circumscripţia sanitarã veterinarã şi pentru siguranţa
alimentelor ...............................................
PROCES-VERBAL
de recoltare a probelor
de produse de origine
animalã pentru examen
de laborator
Nr. ......../ data .........
Astãzi, data de mai sus, la ora ...., subsemnatul ...................,
medic veterinar oficial, am prelevat, în conformitate cu normele sanitare
veterinare şi pentru siguranţa alimentelor în vigoare, de la ...........
............., din localitatea .........................................,
(adresa)
urmãtoarele probe de produse de origine animalã:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Natura Data Cantitatea Probele recoltate Examenele Nr.
probei fabricaţiei totalã ─────────────────── de DVCI
şi/sau termenul a lotului Nr. Cantitatea laborator
de valabilitate probei solicitate
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Probele au fost ambalate, etichetate (individualizate) şi sigiliate cu
sigiliul nr. .............în faţa noastrã, conform instrucţiunilor în vigoare,
şi se vor expedia imediat Laboratorului sanitar-veterinar....................,
prin grija .............................. .
Contraprobele identice sigilate cu sigiliul nr. ..................... şi un
exemplar din prezentul proces-verbal s-au lãsat în pãstrare la ..............,
sub responsabilitatea............................., care îndeplineşte funcţia
de..................., având actul de identitate seria ....... nr. ..........,
eliberat de poliţia ..................... la data de .................. .
Pânã la sosirea rezultatelor examenelor de laborator, lotul de alimente din
care s-au recoltat probele menţionate mai sus se pot supune urmãtoarelor
restricţii: .................................. .
Prezentul proces-verbal s-a încheiat în 3 exemplare, dintre care unul
însoţeşte probele ce se trimit la laborator, unul rãmâne la medicul veterinar
oficial, iar un exemplar, la unitate (proprietar).
Medic Martor, Reprezentantul
veterinar ............. legal al
oficial, unitãţii,
............. ..............
(L.S. Semnãtura (proprietar)"
şi parafa)