MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE Seria .......... /200
DIRECŢIA GENERALĂ ............. Nr. ..........
Semnatura primitorului şi actul de identitate
..............................................
..............................................
Agentul constatator, Contravenientul, Martorii,
........................... .................. ................
M.F.P. cod 14.13.22.99 Format A4/t 2
Tipãrit la C.N. "Imprimeria Nationala" S.A.
Agentul constatator,
..........................