Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 256 din 17 mai 2013 pentru aprobarea machetelor de raportare fără regim special a indicatorilor specifici şi a Metodologiei transmiterii rapoartelor aferente programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 256 din 17 mai 2013 pentru aprobarea machetelor de raportare fără regim special a indicatorilor specifici şi a Metodologiei transmiterii rapoartelor aferente programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative

EMITENT: CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 529 din 22 august 2013

Comenteaza legea

    Având în vedere:
    - Referatul de aprobare nr. DG 1.085/2013 al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
    - titlurile II şi VIII din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
    - Hotărârea Guvernului nr. 124/2013 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2013 şi 2014;
    - Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 190/2013 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2013 şi 2014, cu modificările şi completările ulterioare,
    în temeiul prevederilor art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

    preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

    ART. 1
    Se aprobă machetele de raportare fără regim special a indicatorilor specifici programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative, finanţate în anii 2013 şi 2014 din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform anexelor nr. 1 şi 2.
    ART. 2
    Se aprobă Metodologia transmiterii rapoartelor aferente programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative, conform anexei nr. 3.
    ART. 3
    Direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, unităţile sanitare nominalizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate să deruleze programe/subprograme naţionale de sănătate curative, farmaciile cu circuit deschis prin care se eliberează medicamentele specifice pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamentele specifice antidiabetice (insuline şi antidiabetice orale) şi testele de automonitorizare pentru bolnavii cu diabet zaharat, medicamente pentru tratamentul stării posttransplant şi medicamentele specifice pentru unele boli rare (mucoviscidoză, scleroză laterală amiotrofică, epidermoliză buloasă, Sindromul Prader Willi), precum şi furnizorii privaţi de servicii medicale de dializă vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 4
    Anexele nr. 1-3*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
---------
    *) Anexele nr. 1-3 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 529 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

    ART. 5
    Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                        Preşedintele Casei Naţionale de
                             Asigurări de Sănătate,
                                  Doru Bădescu

    Bucureşti, 17 mai 2013.
    Nr. 256.

    ANEXA 1

    UNITATEA SANITARĂ: .....................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE BOLI CARDIOVASCULARE
    Raportare pentru ...................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de afecţiune şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│     Nr. bolnavi pentru care s-au utilizat materiale    │  Nr.  │                                                        │Cheltuieli│
│               sanitare, beneficiari de:                │ total │     Cheltuieli cu materialele sanitare, pentru:        │  totale  │
├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤bolnavi├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤  pentru  │
│proce-│proce-│implan│implan│implan│inter-│inter-│inter- │benefi-│proce-│proce-│implan│implan│implan│inter-│inter-│inter- │ materiale│
│ duri │ duri │ tare │ tare │ tare │venţii│venţii│venţii │  ai   │ duri │ duri │ tare │ tare │ tare │venţii│venţii│venţii │ sanitare │
│  de  │tera- │  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de   │progra-│  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de   │          │
│dila- │ peu- │stimu-│difi- │stimu-│ chi- │ chi- │ chi-  │ mului │dila- │ peu- │stimu-│difi- │stimu-│ chi- │ chi- │ chi-  │          │
│tare  │ tice │latoa-│brila-│latoa-│rurgie│rurgie│rurgie │       │tare  │ tice │latoa-│brila-│latoa-│rurgie│rurgie│rurgie │          │
│percu-│  de  │  re  │toare │re de │cardio│cardio│ vascu-│       │percu-│  de  │  re  │toare │re de │cardio│cardio│ vascu-│          │
│ tană │elec- │cardi-│  in- │resin-│vascu-│vascu-│ lară  │       │ tană │elec- │cardi-│  in- │resin-│vascu-│vascu-│ lară  │          │
│      │trofi-│ ace  │terne │croni-│ lară-│ lară │       │       │      │trofi-│ ace  │terne │croni-│ lară-│ lară │       │          │
│      │ zio- │      │      │ zare │ADULŢI│ COPII│       │       │      │ zio- │      │      │ zare │ADULŢI│ COPII│       │          │
│      │logie │      │      │cardi-│      │      │       │       │      │logie │      │      │cardi-│      │      │       │          │
│      │      │      │      │ că   │      │      │       │       │      │      │      │      │  că  │      │      │       │          │
├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│   C1 │  C2  │  C3  │  C4  │  C5  │  C6  │  C7  │  C8   │   C9  │ C10  │ C11  │ C12  │ C13  │  C14 │  C15 │  C16 │  C17  │C18 = C10+│
│      │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │      │      │      │      │      │       │... + C17 │
├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│      │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │      │      │      │      │      │       │          │
└──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴──────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌───────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│    Tip de     │    Valoare  │    Valoare  │   Valoare   │ Valoare materiale │
│ intervenţie   │  materiale  │  materiale  │  materiale  │  sanitare în stoc │
│               │  sanitare   │  sanitare   │  sanitare   │   la sfârşitul    │
│               │  în stoc la │   intrate   │  consumate  │   perioadei de    │
│               │  începutul  │  în cursul  │  în cursul  │    raportare      │
│               │ perioadei de│ perioadei de│ perioadei de│                   │
│               │  raportare  │   raportare │  raportare  │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│     C0        │      C1     │       C2    │      C3     │ C4 = C1 + C2 - C3 │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│proceduri de   │             │             │             │                   │
│dilatare       │             │             │             │                   │
│percutană      │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│proceduri      │             │             │             │                   │
│terapeutice    │             │             │             │                   │
│de electro-    │             │             │             │                   │
│fiziologie     │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│implantare de  │             │             │             │                   │
│stimulatoare   │             │             │             │                   │
│cardiace       │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│implantare de  │             │             │             │                   │
│difibrilatoare │             │             │             │                   │
│interne        │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│implantare de  │             │             │             │                   │
│stimulatoare de│             │             │             │                   │
│resincronizare │             │             │             │                   │
│cardiacă       │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│intervenţii    │             │             │             │                   │
│de chirurgie   │             │             │             │                   │
│cardiovasculară│             │             │             │                   │
│- ADULŢI       │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│intervenţii    │             │             │             │                   │
│de chirurgie   │             │             │             │                   │
│cardiovasculară│             │             │             │                   │
│- COPII        │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│intervenţii    │             │             │             │                   │
│de chirurgie   │             │             │             │                   │
│vasculară      │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│TOTAL          │             │             │             │                   │
└───────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────────┘

    C3 proceduri de dilatare percutană = C10 din tabelul 1
    C3 proceduri terapeutice de electrofiziologie = C11 din tabelul 1
    C3 implantare de stimulatoare cardiace = C12 din tabelul 1
    C3 implantare de difibrilatoare interne = C13 din tabelul 1
    C3 implantare de stimulatoare de resincronizare cardiacă = C14 din tabelul 1
    C3 intervenţii de chirurgie cardiovasculară - ADULŢI = C15 din tabelul 1
    C3 intervenţii de chirurgie cardiovasculară - COPII = C16 din tabelul 1
    C3 intervenţii de chirurgie vasculară = C17 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C18 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE ONCOLOGIE
    Raportare pentru ...................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi pe tipuri de terapie şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┐
│       Nr. bolnavi cărora li s-au    │   Total   │    Cheltuieli cu medicamentele,     │           │
│          eliberat medicamente       │  bolnavi  │               pentru:               │           │
├───────────┬────────────┬────────────┤pentru care├───────────┬────────────┬────────────┤           │
│  terapie  │ medicamente│medicamente │   s-au    │  terapie  │ medicamente│ medicamente│Cheltuieli │
│ standard  │cu aprobarea│cu aprobarea│ eliberat  │ standard  │cu aprobarea│cu aprobarea│  totale   │
│           │comisiei CAS│  comisiei  │medicamente│           │comisiei CAS│  comisiei  │           │
│           │            │   CNAS     │           │           │            │    CNAS    │           │
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│    C1     │     C2     │     C3     │C4=C1+C2+C3│    C5     │    C6      │     C7     │C8=C5+C6+C7│
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│           │            │            │           │           │            │            │           │
└───────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)


┌──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┐
│     Valoare      │     Valoare      │      Valoare     │     Valoare       │
│   medicamente    │  medicamente     │   medicamente    │   medicamente     │
│    în stoc la    │    intrate       │     consumate    │   în stoc la      │
│    începutul     │   în cursul      │    în cursul     │    sfârşitul      │
│   perioadei de   │  perioadei de    │  perioadei de    │   perioadei de    │
│    raportare     │    raportare     │    raportare     │    raportare      │
├──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│       C1         │        C2        │        C3        │ C4 = C1 + C2 - C3 │
├──────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
│                  │                  │                  │                   │
└──────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┘

    C3 = C8 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ...................
    PROGRAM NAŢIONAL DE TRATAMENT AL SURDITĂŢII PRIN PROTEZE AUDITIVE IMPLANTABILE
    (implant cohlear şi proteze auditive)
    Raportare pentru ...................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu surditate trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ Nr. bolnavi cu surditate beneficiari de: │ Cheltuieli cu materiale sanitare, pentru: │
├──────────┬──────────┬──────────┬─────────┼───────────┬─────────┬──────────┬──────────┤
│  implant │  proteza │ proteză  │         │implanturi │ proteze │ proteze  │          │
│  cohlear │   BAHA   │ VIBRANT  │  TOTAL  │ cohleare  │  BAHA   │ VIBRANT  │  TOTAL   │
├──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│    C1    │    C2    │    C3    │C4 = C1 +│    C5     │   C6    │     C7   │C8 = C5 + │
│          │          │          │ C2 + C3 │           │         │          │ C6 + C7  │
├──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│          │          │          │         │           │         │          │          │
└──────────┴──────────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│  Materiale sanitare  │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│                      │ materiale  │ materiale  │ materiale  │ materiale  │
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│implanturi cohleare   │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│proteze BAHA          │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│proteză VIBRANT       │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 implanturi cohleare = C5 din tabelul 1
    C3 proteze BAHA = C6 din tabelul 1
    C3 proteze VIBRANT = C7 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C8 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE DIABET ZAHARAT
    Raportare pentru ..................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi pe tipuri de terapie, a pompelor de insulină şi seturilor de consumabile şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌───────────────────────────┬─────────┬─────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│   Nr. bolnavi cărora li   │   Nr.   │ Cheltuieli cu medicamentele,│Cheltuieli │   Număr   │   Număr    │ Cheltuieli │ Cheltuieli │
│ s-au eliberat medicamente,│  total  │        pentru:              │ totale cu │  pompe de │ seturi de  │   pentru   │   pentru   │
│     pe tip de terapie     │ bolnavi │                             │medicamente│insulina şi│ consumabile│ pompe de   │ seturi de  │
├─────────┬──────┬──────────┤         ├─────────┬───────┬───────────┤           │ seturi de │  pentru    │insulina şi │ consumabile│
│insulină │ ADO  │ ADO +    │         │insulină │  ADO  │  ADO +    │           │consumabile│ pompele de │ seturi de  │  pentru    │
│         │      │ insulină │         │         │       │ insulină  │           │  aferente │  insulină  │consumabile │ pompele de │
│         │      │          │         │         │       │           │           │  acestora │            │ aferente   │ insulină   │
│         │      │          │         │         │       │           │           │           │            │  acestora  │            │
├─────────┼──────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│   C1    │  C2  │    C3    │    C4   │    C5   │   C6  │     C7    │C8 = C5 +  │    C9     │    C10     │     C11    │     C12    │
│         │      │          │         │         │       │           │ C6 + C7   │           │            │            │            │
├─────────┼──────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         │      │          │         │         │       │           │           │           │            │            │            │
└─────────┴──────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente, a pompelor de insulină şi a seturilor de consumabile pentru pompele de insulină (lei)



┌─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ Valoare │ Valoare  │ Valoare │ Valoare │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │
│ medica- │ medica-  │ medica- │ medica- │ pompe şi  │ pompe şi  │ pompe şi  │ pompe şi  │   seturi  │   seturi  │   seturi  │   seturi  │
│mente în │  mente   │  mente  │ mente în│ seturi de │ seturi de │ seturi de │ seturi de │consumabile│consumabile│consumabile│consumabile│
│ stoc la │intrate în│consumate│ stoc la │consumabile│consumabile│consumabile│consumabile│  pentru   │  pentru   │  pentru   │  pentru   │
│începutul│  cursul  │în cursul│sfârşitul│ aferente  │ aferente  │ aferente  │ aferente  │ pompele de│ pompele de│ pompele de│ pompele de│
│perioadei│perioadei │perioadei│perioadei│ acestora  │ acestora  │ acestora  │ acestora  │ insulină  │ insulină  │ insulină  │ insulină  │
│    de   │    de    │    de   │   de    │ în stoc la│ intrate   │ consumate │ în stoc la│ în stoc la│ intrate   │ consumate │ în stoc la│
│raportare│ raportare│raportare│raportare│ începutul │ în cursul │ în cursul │ sfârşitul │ începutul │ în cursul │ în cursul │ sfârşitul │
│         │          │         │         │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │
│         │          │         │         │     de    │    de     │    de     │    de     │    de     │    de     │    de     │    de     │
│         │          │         │         │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │
├─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│    C1   │    C2    │    C3   │C4 = C1 +│     C5    │    C6     │     C7    │ C8 = C5 + │     C9    │    C10    │    C11    │C12 = C9 + │
│         │          │         │ C2 - C3 │           │           │           │  C6 - C7  │           │           │           │ C10 - C11 │
├─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │          │         │         │           │           │           │           │           │           │           │           │
└─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    C3 = C8 din tabelul 1
    C7 = C11 din tabelul 1
    C11 = C12 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE DIABET ZAHARAT
    Raportare pentru ..................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor evaluaţi prin dozarea hemoglobinei glicate (HbA1c) şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│   Număr bolnavi cu diabet zaharat   │   Cheltuieli pentru evaluarea     │
│     evaluaţi prin dozarea HbA1c     │  bolnavilor prin dozarea HbA1c    │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│               C1                    │                C2                 │
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│                                     │                                   │
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

    UNITATEA SANITARĂ: ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRATAMENT AL BOLILOR NEUROLOGICE
    Raportare pentru ..................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013)

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi pe tipuri de terapie şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Nr. bolnavi cu scleroză multiplă cărora li s-au eliberat     │         Cheltuieli cu medicamentele, pentru:                   │
│                         medicamente:                           │                                                                │
├──────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬────────┼──────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬────────┤
│ interferon   │   interferon    │glatiramer│           │ TOTAL  │ interferon   │   interferon    │glatiramer│           │ TOTAL  │
│   beta 1a    │    beta 1b      │  acetat  │natalizumab│        │   beta 1a    │    beta 1b      │  acetat  │natalizumab│        │
├───────┬──────┼─────────┬───────┼──────────┼───────────┤        ├───────┬──────┼─────────┬───────┼──────────┼───────────┤        │
│Avonex │Rebif │Betaferon│Extavia│ Copaxone │  Tysabri  │        │Avonex │Rebif │Betaferon│Extavia│ Copaxone │  Tysabri  │        │
├───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┤
│   C1  │  C2  │    C3   │  C4   │    C5    │     C6    │C7 = C1+│   C8  │   C9 │    C10  │   C11 │   C12    │    C13    │C14= C8+│
│       │      │         │       │          │           │... + C6│       │      │         │       │          │           │...+ C13│
├───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┤
│       │      │         │       │          │           │        │       │      │         │       │          │           │        │
└───────┴──────┴─────────┴───────┴──────────┴───────────┴────────┴───────┴──────┴─────────┴───────┴──────────┴───────────┴────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│    Medicament        │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│                      │ medicamente│ medicamente│ medicamente│ medicamente│
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Avonex                │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Rebif                 │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Betaferon             │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Extavia               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Copaxone              │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Tysabri               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Total                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 Avonex = C8 din tabelul 1
    C3 Rebif = C9 din tabelul 1
    C3 Betaferon = C10 din tabelul 1
    C3 Extavia = C11 din tabelul 1
    C3 Copaxone = C12 din tabelul 1
    C3 Tysabri = C13 din tabelul 1
    C3 Total = C14 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRATAMENT AL HEMOFILIEI ŞI TALASEMIEI
    Raportare pentru ..................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013)

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu hemofilie şi talasemie trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│             Nr. bolnavi cărora li s-au         │   Total   │     Cheltuieli cu medicamentele, pentru:       │           │
│             eliberat medicamente pentru:       │  bolnavi  │                                                │Cheltuieli │
├─────────────────────────────────────┬──────────┤beneficiari├─────────────────────────────────────┬──────────┤  totale   │
│            Hemofilie                │Talasemie │în luna de │            Hemofilie                │Talasemie │           │
├────────────┬─────────────┬──────────┤          │ raportare ├────────────┬─────────────┬──────────┤          │           │
│    fără    │     cu      │  Total   │          │           │    fără    │     cu      │  Total   │          │           │
│intervenţie │ intervenţie │ bolnavi  │          │           │intervenţie │ intervenţie │ bolnavi  │          │           │
│chirurgicală│ chirurgicală│   cu     │          │           │chirurgicală│ chirurgicală│   cu     │          │           │
│   majoră   │   majoră    │hemofilie │          │           │   majoră   │   majoră    │hemofilie │          │           │
│            │   pentru    │          │          │           │            │   pentru    │          │          │           │
│            │ artropatii  │          │          │           │            │ artropatii  │          │          │           │
│            │ invalidante │          │          │           │            │ invalidante │          │          │           │
├────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│    C1      │      C2     │ C3=C1+C2 │    C4    │ C5=C3+C4  │     C6     │      C7     │ C8=C6+C7 │     C9   │ C10=C8+C9 │
├────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│            │             │          │          │           │            │             │          │          │           │
└────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴───────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│    Medicamente       │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│      pentru:         │ medicamente│ medicamente│ medicamente│ medicamente│
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│hemofilie             │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│talasemie             │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 hemofilie = C8 din tabelul 1
    C3 talasemie = C9 din tabelul 1
    C3 total = C10 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRATAMENT PENTRU BOLI RARE
    Boli rare - medicamente eliberate prin farmacii cu circuit închis
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu boli rare trataţi (medicamente/materiale sanitare eliberate prin farmacii cu circuit închis)



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                       Nr. bolnavi cu boli rare cărora li s-au eliberat medicamente/materiale sanitare pentru:                   │
├───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┤
│   Boli    │   Boli    │Osteogeneză│  Boala │ Boala  │Tirozi- │Mucopoliza-│Mucopoliza-│ Afibrino- │ Sindrom   │ HTPA   │ Epider- │
│neurologice│neurologice│ imperfectă│  Fabry │ Pompe  │ nemie  │ haridoză  │ haridoză  │ genemie   │ de imuno- │        │ moliză  │
│ degenera- │ degenera- │           │        │        │        │  tip II   │   tip I   │congenitală│ deficienţă│        │ buloasă │
│   tive/   │   tive/   │           │        │        │        │(sindromul │(sindromul │           │  primară  │        │         │
│inflamator-│inflamator-│           │        │        │        │  Hunter)  │  Hurler)  │           │           │        │         │
│   imune   │   imune   │           │        │        │        │           │           │           │           │        │         │
│   forme   │   forme   │           │        │        │        │           │           │           │           │        │         │
│  cronice  │   acute   │           │        │        │        │           │           │           │           │        │         │
├───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│     C1    │    C2     │     C3    │   C4   │   C5   │    C6  │     C7    │    C8     │    C9     │    C10    │   C11  │   C12   │
├───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│           │           │           │        │        │        │           │           │           │           │        │         │
└───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┘

TABEL 2 - Situaţia cheltuielilor aferente bolnavilor cu boli rare (lei) (medicamente/materiale sanitare eliberate prin farmacii cu circuit închis)



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                            Cheltuieli pentru medicamente/materiale sanitare boli rare:                                              │
├───────────┬───────────┬───────────┬──────┬──────┬───────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────┬─────────┬──────────┤
│   Boli    │   Boli    │Osteogeneză│Boala │Boala │Tirozi-│Mucopoliza-│Mucopoliza-│ Afibrino- │ Sindrom  │ HTPA  │ Epider- │  Total   │
│neurologice│neurologice│ imperfectă│Fabry │Pompe │ nemie │ haridoză  │ haridoză  │ genemie   │ de imuno-│       │ moliză  │cheltuieli│
│ degenera- │ degenera- │           │      │      │       │  tip II   │   tip I   │congenitală│deficienţă│       │ buloasă │          │
│   tive/   │   tive/   │           │      │      │       │(sindromul │(sindromul │           │ primară  │       │         │          │
│inflamator-│inflamator-│           │      │      │       │  Hunter)  │  Hurler)  │           │          │       │         │          │
│   imune   │   imune   │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
│   forme   │   forme   │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
│  cronice  │   acute   │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│     C1    │    C2     │     C3    │  C4  │   C5 │   C6  │     C7    │    C8     │    C9     │   C10    │  C11  │    C12  │C13=C1+..+│
│           │           │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │   C12    │
├───────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│           │           │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
└───────────┴───────────┴───────────┴──────┴──────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┴───────┴─────────┴──────────┘

TABEL 3 - Situaţia stocului de medicamente/materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│    Medicamente       │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│      pentru:         │medicamente/│medicamente/│medicamente/│medicamente/│
│                      │ materiale  │  materiale │  materiale │  materiale │
│                      │  sanitare  │  sanitare  │  sanitare  │  sanitare  │
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boli neurologice      │            │            │            │            │
│degenerative/         │            │            │            │            │
│inflamator-imune      │            │            │            │            │
│forme cronice         │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boli neurologice      │            │            │            │            │
│degenerative/         │            │            │            │            │
│inflamator-imune      │            │            │            │            │
│forme acute           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Osteogeneză imperfectă│            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boala Fabry           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boala Pompe           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Tirozinemie           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Mucopolizaharidoză    │            │            │            │            │
│tip II (sindromul     │            │            │            │            │
│Hunter)               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Mucopolizaharidoză    │            │            │            │            │
│tip I (sindromul      │            │            │            │            │
│Hurler)               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Afibrinogenemie       │            │            │            │            │
│congenitală           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Sindrom de imuno-     │            │            │            │            │
│deficienţă primară    │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│HTPA                  │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Epidermoliză buloasă  │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 Boli neurologice degenerative/inflamator-imune forme cronice = C1 din tabelul 2
    C3 Boli neurologice degenerative/inflamator-imune forme acute = C2 din tabelul 2
    C3 Osteogeneză imperfectă = C3 din tabelul 2
    C3 Boala Fabry = C4 din tabelul 2
    C3 Boala Pompe = C5 din tabelul 2
    C3 Tirozinemie = C6 din tabelul 2
    C3 Mucopolizaharidoză tip II (Sindrom Hunter) = C7 din tabelul 2
    C3 Mucopolizaharidoză tip I (Sindrom Hurler) = C8 din tabelul 2
    C3 Afibrinogenemie congenitală = C9 din tabelul 2
    C3 Sindrom de imunodeficienţă primară = C10 din tabelul 2
    C3 HTPA = C11 din tabelul 2
    C3 Epidermoliză buloasă = C12 din tabelul 2
    C3 TOTAL = C13 din tabelul 2

    UNITATEA SANITARĂ: ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE SĂNĂTATE MINTALĂ
    Raportare pentru ..................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013)

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu tratament substitutiv şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌──────────────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┐
│ Număr de bolnavi │   Număr de   │ Cheltuieli │  Cheltuieli │ Cheltuieli │
│  în tratament    │ teste pentru │  pentru    │ pentru teste│   totale   │
│  substitutiv     │  depistarea  │bolnavii în │   pentru    │  program   │
│                  │   prezenţei  │ tratament  │ depistarea  │            │
│                  │  drogurilor  │ substitutiv│  prezenţei  │            │
│                  │   în urina   │            │  drogurilor │            │
│                  │  bolnavilor  │            │   în urina  │            │
│                  │              │            │  bolnavilor │            │
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│        C1        │      C2      │     C3     │     C4      │C5 = C3 + C4│
├──────────────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────────┤
│                  │              │            │             │            │
└──────────────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente/materiale sanitare (lei)



┌───────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│  Valoare  │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │
│medicamente│ medicamente│medicamente │medicamente│ materiale │ materiale │ materiale │ materiale │
│ în stoc la│ intrate în │ consumate  │ în stoc la│ sanitare  │  sanitare │  sanitare │  sanitare │
│ începutul │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul │ în stoc la│intrate în │ consumate │ în stoc la│
│ perioadei │ perioadei  │ perioadei  │ perioadei │ începutul │  cursul   │ în cursul │ sfârşitul │
│     de    │     de     │    de      │    de     │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │
│ raportare │ raportare  │ raportare  │ raportare │    de     │     de    │     de    │    de     │
│           │            │            │           │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│    C1     │     C2     │     C3     │C4=C1+C2-C3│    C5     │    C6     │     C7    │C8=C5+C6-C7│
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│           │            │            │           │           │           │           │           │
└───────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    C3 = C3 din tabelul 1
    C7 = C4 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ...................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE BOLI ENDOCRINE
    Raportare pentru ..................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013)

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi pe tipuri de afecţiune şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┐
│      Nr. bolnavi cărora li s-au eliberat        │                                     │           │
│             medicamente pentru:                 │ Cheltuieli cu medicamentele, pentru:│           │
├───────────┬────────────┬────────────┬───────────┼───────────┬────────────┬────────────┤ Cheltuieli│
│Osteoporoză│ Guşa prin  │ Guşa prin  │  Total    │Osteoporoză│ Guşa prin  │ Guşa prin  │   totale  │
│           │tireomegalie│tireomegalie│           │           │tireomegalie│tireomegalie│           │
│           │ datorată   │ datorată   │           │           │ datorată   │ datorată   │           │
│           │ carenţei   │proliferării│           │           │ carenţei   │proliferării│           │
│           │  de iod    │  maligne   │           │           │  de iod    │  maligne   │           │
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│    C1     │     C2     │     C3     │C4=C1+C2+C3│    C5     │    C6      │     C7     │C8=C5+C6+C7│
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│           │            │            │           │           │            │            │           │
└───────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)


┌────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│      Medicamente       │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│        pt.:            │medicamente │medicamente │medicamente │medicamente │
│                        │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                        │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                        │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                        │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│          C0            │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│osteoporoză             │            │            │            │            │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│guşa carentă iod        │            │            │            │            │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│guşa proliferare malignă│            │            │            │            │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                   │            │            │            │            │
└────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 osteoporoză = C5 din tabelul 1
    C3 guşa carenţă iod = C6 din tabelul 1
    C3 guşa proliferare malignă = C7 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C8 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: .....................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE ORTOPEDIE
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia numărului de bolnavi beneficiari ai programului



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬─────┬──────────┬────┬────┐
│                                                                                                       │    │     │    Nr.   │    │    │
│                                Nr. endoproteze                                                        │    │     │BOLNAVI cu│    │    │
│                                                                                                       │    │     │ implant  │    │    │
│                                                                                                       │    │     │ segmentar│Nr. │    │
│                                                                                                       │    │     │de coloană│bol-│Nr. │
├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬────┬────┬────┬─────┬─────┤    │     ├────┬─────┤navi│TO- │
│    │pro- │pro- │pro- │     │pro-  │pro-  │      │      │pro-  │ele- │pro-  │pro-│    │    │     │     │ Nr.│ Nr. │ co-│ a-  │tra-│TAL │
│pro-│teză │teză │teză │pro- │teză  │teză  │prote-│pro-  │teză  │mente│teză  │teză│pro-│pro-│alte │TOTAL│BOL-│BOL- │ pii│dulţi│taţi│BOL-│
│teză│to-  │to-  │bipo-│teză │totală│totală│ ză   │teză  │totală│de   │totală│to- │teză│teză│endo-│ENDO-│NAVI│NAVI │    │     │prin│NAVI│
│to- │tală │tală │lară │Moore│genun-│genun-│unicom│totală│ şold │ran- │genun-│tală│par-│to- │pro- │PRO- │ cu │ cu  │    │     │chi-│PRO-│
│tală│şold │şold │şold │     │ chi  │ chi  │parti-│ şold │neci- │for- │ chi  │umăr│ţia-│tală│teze │TEZE │endo│endo-│    │     │rur-│GRAM│
│şold│ci-  │neci-│ci-  │     │cimen-│cimen-│menta-│cimen-│men-  │sare │cimen-│    │ lă │cot │     │     │pro-│pro- │    │     │gie │    │
│ci- │men- │men- │men- │     │tată  │tată  │lă    │tată  │tată  │cotil│tată  │    │umăr│    │     │     │teze│teze │    │     │spi-│    │
│men-│tată │tată │tată │     │ fără │ cu   │genun-│REVI- │REVI- │ şi  │REVI- │    │    │    │     │     │    │arti-│    │     │nală│    │
│tată│tip  │     │     │     │stabi-│stabi-│chi   │ ZIE  │ ZIE  │me-  │ ZIE  │    │    │    │     │     │    │cu-  │    │     │    │    │
│    │luxa-│     │     │     │lizare│lizare│      │      │      │tafi-│      │    │    │    │     │     │    │lare │    │     │    │    │
│    │ţie  │     │     │     │post. │post. │      │      │      │zodi-│      │    │    │    │     │     │    │tumo-│    │     │    │    │
│    │con- │     │     │     │      │      │      │      │      │afi- │      │    │    │    │     │     │    │rale │    │     │    │    │
│    │geni-│     │     │     │      │      │      │      │      │zară │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │    │
│    │tală │     │     │     │      │      │      │      │      │femur│      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │    │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┤
│ C1 │  C2 │  C3 │  C4 │  C5 │   C6 │   C7 │   C8 │   C9 │  C10 │ C11 │  C12 │C13 │C14 │C15 │ C16 │C17= │ C18│ C19 │C20 │ C21 │C22 │C23=│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │C1+..│    │     │    │     │    │C18+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │+C16 │    │     │    │     │    │C19+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │C20+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │C21+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │C22 │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┤
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │    │
└────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────┘

TABEL 2 - Situaţia cheltuielilor pe tipuri de endoproteze şi implant segmentar de coloană (lei)



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────┬─────┐
│                                                                                                       │     │CHELTUIELI│     │     │
│                                Cheltuieli pentru endoproteze                                          │     │  pentru  │     │     │
│                                                                                                       │     │  implant │     │     │
│                                                                                                       │     │segmentar │Chel-│     │
│                                                                                                       │     │de coloană│tu-  │     │
├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬────┬────┬────┬─────┬─────┤CHEL-├────┬─────┤ieli │     │
│    │pro- │pro- │pro- │     │pro-  │pro-  │      │      │pro-  │ele- │pro-  │pro-│    │    │     │     │TU-  │    │     │pen- │CHEL-│
│pro-│teză │teză │teză │pro- │teză  │teză  │prote-│pro-  │teză  │mente│teză  │teză│pro-│pro-│alte │TOTAL│IELI │co- │ a-  │tru  │TU-  │
│teză│to-  │to-  │bipo-│teză │totală│totală│ ză   │teză  │totală│de   │totală│to- │teză│teză│endo-│CHEL-│pen- │pii │dulţi│chi- │IELI │
│to- │tală │tală │lară │Moore│genun-│genun-│unicom│totală│ şold │ran- │genun-│tală│par-│to- │pro- │TU-  │tru  │    │     │rur- │TO-  │
│tală│şold │şold │şold │     │ chi  │ chi  │parti-│ şold │neci- │for- │ chi  │umăr│ţia-│tală│teze │IELI │endo-│    │     │gie  │TALE │
│şold│ci-  │neci-│ci-  │     │cimen-│cimen-│menta-│cimen-│men-  │sare │cimen-│    │ lă │cot │     │pen- │pro- │    │     │spi- │PRO- │
│ci- │men- │men- │men- │     │tată  │tată  │lă    │tată  │tată  │cotil│tată  │    │umăr│    │     │tru  │teze │    │     │nală │GRAM │
│men-│tată │tată │tată │     │ fără │ cu   │genun-│REVI- │REVI- │ şi  │REVI- │    │    │    │     │endo-│tumo-│    │     │     │     │
│tată│tip  │     │     │     │stabi-│stabi-│chi   │ ZIE  │ ZIE  │me-  │ ZIE  │    │    │    │     │pro- │rale │    │     │     │     │
│    │luxa-│     │     │     │lizare│lizare│      │      │      │tafi-│      │    │    │    │     │teze │     │    │     │     │     │
│    │ţie  │     │     │     │post. │post. │      │      │      │zodi-│      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
│    │con- │     │     │     │      │      │      │      │      │afi- │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
│    │geni-│     │     │     │      │      │      │      │      │zară │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
│    │tală │     │     │     │      │      │      │      │      │femur│      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ C1 │  C2 │  C3 │  C4 │  C5 │   C6 │   C7 │   C8 │   C9 │  C10 │ C11 │  C12 │C13 │C14 │C15 │ C16 │C17= │ C18 │C19 │ C20 │C21  │C22= │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │C1+..│     │    │     │     │C17+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │+C16 │     │    │     │     │C18+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │C19+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │C20+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │C21  │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
└────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┘

NOTĂ: Cheltuiala pentru cimentul utilizat va fi raportată în cheltuiala endoprotezării pe tip de endoproteză. Exp. în col. C1 se va raporta cheltuiala aferentă protezelor totale de sold cimentate şi a cimentului utilizat pentru implantarea acestora.

TABEL 3 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────────┐
│        Materiale     │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare   │  Valoare mat.  │
│        sanitare      │    mat.    │    mat.    │    mat.    │sanitare în stoc│
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ la sfârşitul   │
│                      │ în stoc la │  intrate   │ consumate  │ perioadei de   │
│                      │ începutul  │ în cursul  │ în cursul  │  raportare     │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│                │
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│          C0          │     C1     │      C2    │     C3     │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│endoproteze + ciment  │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│endoproteze articulare│            │            │            │                │
│tumorale              │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│implant segmentar     │            │            │            │                │
│copii                 │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│implant segmentar     │            │            │            │                │
│adulţi                │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│chirurgie spinală     │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │                │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┘

    C3 endoproteze = C17 din tabelul 2
    C3 endoproteze articulare tumorale = C18 din tabelul 2
    C3 implant segm copii = C19 din tabelul 2
    C3 implant segm adulţi = C20 din tabelul 2
    C3 chirurgie spinală = C21 din tabelul 2
    C3 TOTAL = C22 din tabelul 2

    NOTĂ: materiale sanitare = endoproteze, ciment, endoproteze tumorale şi instrumentaţie segmentară de coloană

    TABEL 4 - Situaţia numărului de endoproteze şi implanturi segmentare de coloană rămase în stoc la sfârşitul perioadei de raportare



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────────┐
│                                                                                                       │ Număr │ Număr de  │          │
│                                Număr endoproteze                                                      │ endo- │implanturi │          │
│                                                                                                       │proteze│segmentare │          │
│                                                                                                       │ arti- │de coloană │          │
├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬────┬────┬────┬─────┬─────┤culare ├─────┬─────┤  Număr   │
│    │pro- │pro- │pro- │     │pro-  │pro-  │      │      │pro-  │ele- │pro-  │pro-│    │    │     │     │ tumo- │     │  a- │implanturi│
│pro-│teză │teză │teză │pro- │teză  │teză  │prote-│pro-  │teză  │mente│teză  │teză│pro-│pro-│alte │TOTAL│ rale  │copii│dulţi│  pentru  │
│teză│to-  │to-  │bipo-│teză │totală│totală│ ză   │teză  │totală│de   │totală│to- │teză│teză│endo-│endo-│       │     │     │chirurgie │
│to- │tală │tală │lară │Moore│genun-│genun-│unicom│totală│ şold │ran- │genun-│tală│par-│to- │pro- │pro- │       │     │     │ spinală  │
│tală│şold │şold │şold │     │ chi  │ chi  │parti-│ şold │neci- │for- │ chi  │umăr│ţia-│tală│teze │teze │       │     │     │          │
│şold│ci-  │neci-│ci-  │     │cimen-│cimen-│metală│cimen-│menta-│sare │cimen-│    │ lă │cot │     │ în  │       │     │     │          │
│ci- │men- │men- │men- │     │tată  │tată  │genun-│tată  │tă    │cotil│tată  │    │umăr│    │     │LUNA │       │     │     │          │
│men-│tată │tată │tată │     │ fără │ cu   │ chi  │REVI- │REVI- │ şi  │REVI- │    │    │    │     │ DE  │       │     │     │          │
│tată│tip  │     │     │     │stabi-│stabi-│      │ ZIE  │ZIE   │me-  │ ZIE  │    │    │    │     │ RA- │       │     │     │          │
│    │luxa-│     │     │     │lizare│lizare│      │      │      │tafi-│      │    │    │    │     │POR- │       │     │     │          │
│    │ţie  │     │     │     │post. │post. │      │      │      │zodi-│      │    │    │    │     │TARE │       │     │     │          │
│    │con- │     │     │     │      │      │      │      │      │afi- │      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
│    │geni-│     │     │     │      │      │      │      │      │zară │      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
│    │tală │     │     │     │      │      │      │      │      │femur│      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼──────────┤
│ C1 │  C2 │  C3 │  C4 │  C5 │   C6 │   C7 │   C8 │   C9 │  C10 │ C11 │  C12 │C13 │C14 │C15 │ C16 │C17= │ C18   │ C19 │ C20 │    C21   │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │C1+..│       │     │     │          │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │+C16 │       │     │     │          │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼──────────┤
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
└────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴──────────┘

    NOTĂ: numărul de proteze se va raporta astfel: 1 endoproteza, respectiv un implant = ansamblul necesar rezolvării unui caz

    UNITATEA SANITARĂ: .................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRANSPLANT DE ORGANE, ŢESUTURI ŞI CELULE DE ORIGINE UMANĂ
    Tratamentul recidivei hepatitei cronice la bolnavii cu transplant hepatic
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia numărului de bolnavi cu transplant hepatic trataţi pentru recidiva hepatitei cronice cu VHB şi a cheltuielilor aferente


┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│    Nr. Bolnavi cu transplant     │                                 │
│ hepatic trataţi pentru recidiva  │                                 │
│      hepatitei cronice cu        │                                 │
│ imunoglobulină antihepatitică B  │  Cheltuieli pentru medicamente  │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                  C1              │                C2               │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                                  │                                 │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)



┌──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│Valoare medicamente în│ Valoare medicamente  │ Valoare medicamente  │Valoare medicamente  │
│  stoc la începutul   │  intrate în cursul   │ consumate în cursul  │în stoc la sfârşitul │
│perioadei de raportare│perioadei de raportare│perioadei de raportare│    perioadei de     │
│                      │                      │                      │      raportare      │
├──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│          C1          │          C2          │          C3          │     C4=C1+C2-C3     │
├──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                      │                      │                      │                     │
└──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: .................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE SUPLEERE A FUNCŢIEI RENALE LA BOLNAVII CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013)

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de dializă şi a cheltuielilor aferente (lei) în unităţi publice



┌───────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│                Nr. bolnavi dializaţi              │  Nr.  │ Nr.    │ Cheltuieli pentru dializa bolnavilor cu:   │             │
├────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┤şedinţe│şedinţe ├────────┬───────────┬───────────┬───────────┤             │
│hemo-   │hemodia-   │  dializă  │  dializă  │Total │hemo-  │hemodia-│hemodia-│ hemodia-  │  dializă  │  dializă  │ Cheltuieli  │
│dializă │filtrare   │peritoneală│peritoneală│      │dializă│filtrare│liză    │ filtrare  │peritoneală│peritoneală│  totale     │
│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │      │conven-│intermi-│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │             │
│ţională │tă on-line │           │           │      │ţională│ tentă  │ţională │tă on-line │           │           │             │
│        │           │           │           │      │       │ on-line│        │           │           │           │             │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│   C1   │    C2     │    C3     │    C4     │  C5  │   C6  │   C7   │   C8   │    C9     │    C10    │    C11    │C12=C8+..+C11│
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│        │           │           │           │      │       │        │        │           │           │           │             │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

TABEL 2 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de dializă şi a cheltuielilor aferente (lei) în unităţi private



┌───────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│                Nr. bolnavi dializaţi              │  Nr.  │ Nr.    │ Cheltuieli pentru dializa bolnavilor cu:   │             │
├────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┤şedinţe│şedinţe ├────────┬───────────┬───────────┬───────────┤             │
│hemo-   │hemodia-   │  dializă  │  dializă  │Total │hemo-  │hemodia-│hemodia-│ hemodia-  │  dializă  │  dializă  │ Cheltuieli  │
│dializă │filtrare   │peritoneală│peritoneală│      │dializă│filtrare│liză    │ filtrare  │peritoneală│peritoneală│  totale     │
│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │      │conven-│intermi-│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │             │
│ţională │tă on-line │           │           │      │ţională│ tentă  │ţională │tă on-line │           │           │             │
│        │           │           │           │      │       │ on-line│        │           │           │           │             │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│   C1   │    C2     │    C3     │    C4     │  C5  │   C6  │   C7   │   C8   │    C9     │    C10    │    C11    │C12=C8+..+C11│
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│        │           │           │           │      │       │        │        │           │           │           │             │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

    UNITATEA SANITARĂ: .....................
    PROGRAM NAŢIONAL DE TERAPIE INTENSIVĂ A INSUFICIENŢEI HEPATICE
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013)

    TABEL 1 - Situaţia numărului de bolnavi trataţi prin epurare extrahepatică şi a cheltuielilor aferente


┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│      Nr. bolnavi trataţi         │        Cheltuieli pentru        │
│     prin epurare extrahepatică   │       epurare extrahepatică     │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                  C1              │                C2               │
├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                                  │                                 │
└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente şi materiale sanitare (lei)


┌───────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│ Valoare materiale │ Valoare materiale│ Valoare materiale │ Valoare materiale│
│ sanitare în stoc  │ sanitare intrate │ sanitare consumate│  sanitare în stoc│
│   la începutul    │    în cursul     │    în cursul      │  la sfârşitul    │
│   perioadei de    │  perioadei de    │  perioadei de     │  perioadei de    │
│     raportare     │   raportare      │    raportare      │    raportare     │
├───────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│        C1         │        C2        │        C3         │ C4 = C1 + C2 - C3│
├───────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│                   │                  │                   │                  │
└───────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: .....................
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de radiologie intervenţională
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de tratament şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌──────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Nr. bolnavi pentru care s-au utilizat materiale sanitare, │  Nr.  │           Cheltuieli cu materialele sanitare, pentru:    │          │
│                   din care cu:                           │total  │                                                          │Cheltuieli│
├────────┬──────┬───────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┤bolnavi├────────┬──────┬───────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┤  totale  │
│ afec-  │trata-│stimu- │pompe  │afec- │afec- │afec- │hemo-│ bene- │ afec-  │trata-│stimu- │pompe  │afec- │afec- │afec- │hemo-│  pentru  │
│ ţiuni  │mente │latoare│implan-│ţiuni │ţiuni │ţiuni │ragii│ficiari│ ţiuni  │mente │latoare│implan-│ţiuni │ţiuni │ţiuni │ragii│ materiale│
│cerebro-│Gamma-│cere-  │tabile │vascu-│ ale  │onco- │acute│  ai   │cerebro-│Gamma-│cere-  │tabile │vascu-│ ale  │onco- │acute│ sanitare │
│ vascu- │Knife │brale  │       │lare  │ co-  │logice│ sau │progra-│ vascu- │Knife │brale  │       │lare  │ co-  │logice│ sau │          │
│  lare  │      │implan-│       │peri- │loanei│      │cro- │mului  │  lare  │      │implan-│       │peri- │loanei│      │cro- │          │
│        │      │tabile │       │ferice│verte-│      │nice │       │        │      │tabile │       │ferice│verte-│      │nice │          │
│        │      │       │       │      │brale │      │tra- │       │        │      │       │       │      │brale │      │tra- │          │
│        │      │       │       │      │      │      │taţi │       │        │      │       │       │      │      │      │taţi │          │
├────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────────┤
│   C1   │  C2  │   C3  │  C4   │  C5  │  C6  │  C7  │ C8  │C9=C1+ │  C10   │  C11 │   C12 │  C13  │ C14  │ C15  │ C16  │ C17 │C18=C10 + │
│        │      │       │       │      │      │      │     │...+ C8│        │      │       │       │      │      │      │     │... + C17 │
├────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────────┤
│        │      │       │       │      │      │      │     │       │        │      │       │       │      │      │      │     │          │
└────────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┴───────┴────────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────────┐
│   Tratament pentru   │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare   │  Valoare mat.  │
│                      │    mat.    │    mat.    │    mat.    │sanitare în stoc│
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ la sfârşitul   │
│                      │ în stoc la │  intrate   │ consumate  │ perioadei de   │
│                      │ începutul  │ în cursul  │ în cursul  │  raportare     │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│                │
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│          C0          │     C1     │      C2    │     C3     │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni             │            │            │            │                │
│cerebrovasculare      │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│tratamente Gamma-Knife│            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│stimulatoare cerebrale│            │            │            │                │
│implantabile          │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│pompe implantabile    │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni vasculare   │            │            │            │                │
│periferice            │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni ale coloanei│            │            │            │                │
│vertebrale            │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni oncologice  │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│hemoragii acute sau   │            │            │            │                │
│cronice trataţi       │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │                │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┘

    C3 tratament pentru afecţiuni cerebrovasculare = C10 din tabelul 1
    C3 tratamente Gamma-Knife = C11 din tabelul 1
    C3 stimulatoare cerebrale implantabile = C12 din tabelul 1
    C3 pompe implantabile = C13 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru afecţiuni vasculare periferice = C14 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru afecţiuni ale coloanei vertebrale = C15 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru afecţiuni oncologice = C16 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru hemoragii acute sau cronice trataţi = C17 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C18 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: .....................
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performantă - Subprogramul de diagnostic şi tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul medicamentos
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013)

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de tratament şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌──────────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┐
│ Nr. bolnavi cu epilepsie pentru care │ Nr. total  │ Cheltuieli cu materialele sanitare,│ Cheltuieli │
│   s-au utilizat materiale sanitare,  │  bolnavi   │            pentru:                 │   totale   │
│            trataţi prin:             │beneficiari │                                    │   pentru   │
├───────────────────┬──────────────────┤    ai      ├───────────────────┬────────────────┤  materiale │
│    proceduri      │  implant de      │programului │    proceduri      │   implant de   │  sanitare  │
│ microchirurgicale │ stimulator al    │            │ microchirurgicale │ stimulator al  │            │
│                   │  nervului vag    │            │                   │  nervului vag  │            │
├───────────────────┼──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────────┤
│        C1         │       C2         │  C3=C1+C2  │        C4         │        C5      │  C6=C4+C5  │
├───────────────────┼──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────────┤
│                   │                  │            │                   │                │            │
└───────────────────┴──────────────────┴────────────┴───────────────────┴────────────────┴────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────────┐
│   Tip de procedură   │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare   │  Valoare mat.  │
│                      │    mat.    │    mat.    │    mat.    │sanitare în stoc│
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ la sfârşitul   │
│                      │ în stoc la │  intrate   │ consumate  │ perioadei de   │
│                      │ începutul  │ în cursul  │ în cursul  │  raportare     │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│                │
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│          C0          │     C1     │      C2    │     C3     │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│proceduri             │            │            │            │                │
│microchirurgicale     │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│implant de stimulator │            │            │            │                │
│al nervului vag       │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │                │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┘

    C3 proceduri microchirurgicale = C4 din tabelul 1
    C3 implant de stimulator al nervului vag = C5 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C6 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: .................
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performantă - Subprogramul de tratament al hidrocefaliei congenitale sau dobândite la copil
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│    Număr copii cu hidrocefalie    │ Cheltuieli pentru copii cu hidrocefalie │
│ congenitală sau dobândită trataţi │    congenitală sau dobândită trataţi    │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│                C1                 │                    C2                   │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│                                   │                                         │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┐
│    Valoare   │    Valoare   │   Valoare    │  Valoare mat.  │
│     mat.     │     mat.     │     mat.     │sanitare în stoc│
│  sanitare    │  sanitare    │  sanitare    │ la sfârşitul   │
│  în stoc la  │   intrate    │  consumate   │ perioadei de   │
│  începutul   │  în cursul   │  în cursul   │  raportare     │
│ perioadei de │ perioadei de │ perioadei de │                │
│  raportare   │   raportare  │  raportare   │                │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│      C1      │      C2      │      C3      │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│              │              │              │                │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: .................
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament al durerii neuropate prin implant de neurostimulator medular
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│    Număr bolnavi trataţi prin     │ Cheltuieli pentru bolnavi trataţi prin  │
│      implant neuromodulator       │         implant neuromodulator          │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│                C1                 │                    C2                   │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│                                   │                                         │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┐
│    Valoare   │    Valoare   │   Valoare    │  Valoare mat.  │
│     mat.     │     mat.     │     mat.     │sanitare în stoc│
│  sanitare    │  sanitare    │  sanitare    │ la sfârşitul   │
│  în stoc la  │   intrate    │  consumate   │ perioadei de   │
│  începutul   │  în cursul   │  în cursul   │  raportare     │
│ perioadei de │ perioadei de │ perioadei de │                │
│  raportare   │   raportare  │  raportare   │                │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│      C1      │      C2      │      C3      │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┤
│              │              │              │                │
└──────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    UNITATEA SANITARĂ: ...................
    Raportare pentru .......................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    Situaţia indicatorilor specifici aferenţi programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative



┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│                       │               Indicatorii fizici              │            Indicatorii de eficienţă            │
│  Program/Subprogram   ├───────────────────────────────────────┬───────┼────────────────────────────────────────┬───────┤
│  de sănătate curativ  │   Denumire indicator fizic            │Valoare│   Denumire indicator de eficienţă      │Valoare│
│                       │                                       │ (nr.) │                                        │ (LEI) │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi trataţi prin proceduri│       │cost mediu/bolnav tratat prin proceduri │       │
│boli cardiovasculare   │de dilatare percutană                  │       │de dilatare percutană                   │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin proceduri│       │cost mediu/bolnav tratat prin proceduri │       │
│                       │terapeutice de electrofiziologie       │       │terapeutice de electrofiziologie        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/bolnav tratat prin implantare│       │
│                       │implantare de stimulatoare cardiace    │       │de stimulatoare cardiace                │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/bolnav tratat prin implantare│       │
│                       │implantare de defibrilatoare interne   │       │de defibrilatoare interne               │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/bolnav tratat prin implantare│       │
│                       │implantare de stimulatoare de          │       │de stimulatoare de resincronizare       │       │
│                       │resincronizare cardiacă                │       │cardiacă                                │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi (copii) trataţi prin  │       │                                        │       │
│                       │intervenţii de chirurgie               │       │cost mediu/bolnav (adult) tratat prin   │       │
│                       │cardiovasculară                        │       │intervenţii de chirurgie cardiovasculară│       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi (adulţi) trataţi prin │       │                                        │       │
│                       │intervenţii de chirurgie               │       │cost mediu/bolnav (copil) tratat prin   │       │
│                       │cardiovasculară                        │       │chirurgie vasculară                     │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi (adulţi) trataţi prin │       │cost mediu/bolnav (copil) tratat prin   │       │
│                       │chirurgie vasculară                    │       │intervenţii de chirurgie cardiovasculară│       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr bolnavi trataţi                  │       │cost mediu/bolnav tratat                │       │
│oncologie              │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de implanturi cohleare           │       │cost mediu/implant cohlear              │       │
│tratament al surdităţii├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│prin proteze auditive  │număr de proteze auditive BAHA         │       │cost mediu/proteză auditivă BAHA        │       │
│implantabile (implant  ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│cohlear şi proteze     │număr de proteze auditive VIBRANT      │       │cost mediu/proteză auditivă VIBRANT     │       │
│auditive)              │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu diabet zaharat     │       │cost mediu/bolnav cu diabet zaharat     │       │
│diabet zaharat         │trataţi                                │       │tratat                                  │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de persoane cu diabet evaluaţi   │       │cost mediu/dozare de hemoglobină        │       │
│                       │prin dozarea HbA1c                     │       │glicozilată                             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr pompe de insulină şi seturi de   │       │cost mediu/pompă de insulină            │       │
│                       │consumabile aferente acestora          │       │(pompă+consumabile)                     │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr seturi de consumabile pentru     │       │cost mediu/seturi consumabile pentru    │       │
│                       │pompele de insulină                    │       │pompa de insulină                       │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi cu scleroză multiplă  │       │cost mediu/bolnav cu scleroză multiplă  │       │
│tratament al bolilor   │trataţi                                │       │tratat                                  │       │
│neurologice            │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi cu hemofilie fără     │       │cost mediu/bolnav cu hemofilie fără     │       │
│tratament al hemofiliei│intervenţie chirurgicală majoră        │       │intervenţie chirurgicală majoră         │       │
│şi talasemiei          ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu hemofilie care     │       │                                        │       │
│                       │necesită intervenţii chirurgicale      │       │cost mediu/bolnav cu hemofilie cu       │       │
│                       │majore pentru artropatii invalidante   │       │intervenţie chirurgicală majoră         │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu talasemie          │       │cost mediu/bolnav cu talasemie          │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu boli neurologice   │       │cost mediu/bolnav cu boli neurologice   │       │
│tratament pentru boli  │degenerative/inflamator-imune forme    │       │degenerative/inflamator-imune forme     │       │
│rare                   │cronice                                │       │cronice                                 │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu boli neurologice   │       │cost mediu/bolnav cu boli neurologice   │       │
│                       │degenerative/inflamator-imune forme    │       │degenerative/inflamator-imune forme     │       │
│                       │acute                                  │       │acute                                   │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu osteogeneză        │       │cost mediu/bolnav cu osteogeneză        │       │
│                       │imperfectă                             │       │imperfectă                              │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu boală Fabry        │       │cost mediu/bolnav cu boală Fabry        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu boala Pompe        │       │cost mediu/bolnav cu boala Pompe        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu tirozinemie        │       │cost mediu/bolnav cu tirozinemie        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi mucopolizaharidoză    │       │cost mediu/bolnav cu mucopolizaharidoză │       │
│                       │tip II (sindrom Hunter)                │       │tip II (sindrom Hunter)                 │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi mucopolizaharidoză    │       │cost mediu/bolnav cu mucopolizaharidoză │       │
│                       │tip I (sindrom Hurler)                 │       │tip I (sindrom Hurler)                  │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu afibrinogenemie    │       │cost mediu/bolnav cu afibrinogenemie    │       │
│                       │congenitală                            │       │congenitală                             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu sindrom de            │       │cost mediu/bolnav cu sindrom de         │       │
│                       │imunodeficienţă primară                │       │imunodeficienţă primară                 │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu HTPA trataţi          │       │cost mediu/bolnav cu HTPA               │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu epidermoliză buloasă  │       │cost mediu/bolnav cu epidermoliză       │       │
│                       │                                       │       │buloasă                                 │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi în tratament          │       │cost tratament de substituţie cu        │       │
│sănătate mintală       │substitutiv                            │       │metadonă /bolnav                        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de teste pentru depistarea       │       │                                        │       │
│                       │prezenţei drogurilor în urina          │       │cost mediu pe test rapid de depistare a │       │
│                       │bolnavilor                             │       │drogurilor în urină                     │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu osteoporoză        │       │cost mediu/bolnav cu osteoporoză        │       │
│boli endocrine         ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu guşă prin          │       │cost mediu/bolnav cu guşă prin          │       │
│                       │tireomegalie datorată carenţei de iod  │       │tireomegalie datorată carenţei de iod   │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu guşă prin          │       │cost mediu/bolnav cu guşă prin          │       │
│                       │tireomegalie datorată proliferării     │       │tireomegalie datorată proliferării      │       │
│                       │maligne                                │       │maligne                                 │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu afecţiuni          │       │                                        │       │
│ortopedie              │articulare endoprotezaţi               │       │cost mediu/bolnav endoprotezat          │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu endoprotezare         │       │cost mediu/bolnav cu endoprotezare      │       │
│                       │articulară tumorală                    │       │articulară tumorală                     │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi adulţi cu implant     │       │cost mediu/bolnav adult cu implant      │       │
│                       │segmentar de coloană                   │       │segmentar de coloană                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi copii cu implant      │       │cost mediu/bolnav copil cu implant      │       │
│                       │segmentar de coloană                   │       │segmentar de coloană                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin chirurgie│       │cost mediu/bolnav tratat prin chirurgie │       │
│                       │spinală                                │       │spinală                                 │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr bolnavi cu transplant hepatic    │       │cost mediu/bolnav tratat pentru recidiva│       │
│transplant de organe,  │trataţi pentru recidiva hepatitei      │       │hepatitei cronice cu VHB                │       │
│ţesuturi şi celule de  │cronice cu VHB                         │       │                                        │       │
│origine umană          │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/şedinţă de hemodializă       │       │
│supleere a funcţiei    │hemodializă convenţională              │       │convenţională                           │       │
│renale la bolnavii cu  ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│insuficienţă renală    │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/şedinţă de hemodiafiltrare   │       │
│cronică                │hemodiafiltrare intermitentă on-line   │       │intermitentă on-line                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin dializă  │       │cost mediu/bolnav tratat prin dializă   │       │
│                       │peritoneală continuă                   │       │peritoneală continuă                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin dializă  │       │cost mediu/bolnav tratat prin dializă   │       │
│                       │peritoneală automată                   │       │peritoneală automată                    │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi trataţi prin epurare  │       │cost mediu/bolnav tratat prin epurare   │       │
│terapie intensivă a    │extrahepatică                          │       │extrahepatică                           │       │
│insuficienţei hepatice │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┴───────────────────────────────────────┴───────┴────────────────────────────────────────┴───────┤
│Program naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă:                               │
├───────────────────────┬───────────────────────────────────────┬───────┬────────────────────────────────────────┬───────┤
│Subprogramul de        │număr de pacienţi cu afecţiuni         │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│radiologie             │cerebrovasculare trataţi               │       │cerebrovasculare tratat                 │       │
│intervenţională        ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de tratamente Gamma Knife        │       │cost mediu/tratament Gamma Knife        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de stimulatoare cerebrale        │       │cost mediu/stimulator cerebral          │       │
│                       │implantabile                           │       │implantabil                             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pompe implantabile            │       │cost mediu/pompă implantabilă           │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu afecţiuni         │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│                       │vasculare periferice trataţi           │       │vasculare periferice tratat             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu afecţiuni ale     │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│                       │coloanei vertebrale trataţi            │       │ale coloanei vertebrale trataţi         │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu afecţiuni         │       │cost mediu/pacient cu hemoragii         │       │
│                       │oncologice trataţi                     │       │acute sau cronice trataţi               │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu hemoragii acute   │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│                       │sau cronice trataţi                    │       │oncologice trataţi                      │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Subprogramul de        │număr pacienţi cu epilepsie rezistentă │       │cost mediu/pacient cu epilepsie         │       │
│diagnostic şi          │la tratament medicamentos trataţi prin │       │rezistentă la tratament medicamentos    │       │
│tratament al epilepsiei│proceduri microchirurgicale            │       │trataţi prin proceduri microchirurgicale│       │
│rezistente la          ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│tratamentul            │număr pacienţi cu epilepsie rezistentă │       │cost mediu/pacient cu epilepsie         │       │
│medicamentos           │la tratament medicamentos trataţi prin │       │rezistentă la tratament medicamentos    │       │
│                       │implant de stimulator al nervului vag  │       │trataţi prin implant de stimulator al   │       │
│                       │                                       │       │nervului vag                            │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Subprogramul de        │număr copii cu hidrocefalie congenitală│       │cost mediu/copil cu hidrocefalie        │       │
│tratament al           │sau dobândită trataţi                  │       │congenitală sau dobândită tratat        │       │
│hidrocefaliei          │                                       │       │                                        │       │
│congenitale sau        │                                       │       │                                        │       │
│dobândite la copil     │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Subprogramul de        │număr bolnavi trataţi prin implant     │       │cost mediu/bolnav tratat prin implant   │       │
│tratament al durerii   │neuromodulator                         │       │neuromodulator                          │       │
│neuropate prin implant │                                       │       │                                        │       │
│de neurostimulator     │                                       │       │                                        │       │
│medular                │                                       │       │                                        │       │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────┴───────┴────────────────────────────────────────┴───────┘

    ANEXA 2

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .............
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE BOLI CARDIOVASCULARE
    Raportare pentru ...................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de afecţiune şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│     Nr. bolnavi pentru care s-au utilizat materiale    │  Nr.  │                                                        │Cheltuieli│
│               sanitare, beneficiari de:                │ total │     Cheltuieli cu materialele sanitare, pentru:        │  totale  │
├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤bolnavi├──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┤  pentru  │
│proce-│proce-│implan│implan│implan│inter-│inter-│inter- │benefi-│proce-│proce-│implan│implan│implan│inter-│inter-│inter- │ materiale│
│ duri │ duri │ tare │ tare │ tare │venţii│venţii│venţii │  ai   │ duri │ duri │ tare │ tare │ tare │venţii│venţii│venţii │ sanitare │
│  de  │tera- │  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de   │progra-│  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de  │  de   │          │
│dila- │ peu- │stimu-│difi- │stimu-│ chi- │ chi- │ chi-  │ mului │dila- │ peu- │stimu-│difi- │stimu-│ chi- │ chi- │ chi-  │          │
│tare  │ tice │latoa-│brila-│latoa-│rurgie│rurgie│rurgie │       │tare  │ tice │latoa-│brila-│latoa-│rurgie│rurgie│rurgie │          │
│percu-│  de  │  re  │toare │re de │cardio│cardio│ vascu-│       │percu-│  de  │  re  │toare │re de │cardio│cardio│ vascu-│          │
│ tană │elec- │cardi-│  in- │resin-│vascu-│vascu-│ lară  │       │ tană │elec- │cardi-│  in- │resin-│vascu-│vascu-│ lară  │          │
│      │trofi-│ ace  │terne │croni-│ lară-│ lară │       │       │      │trofi-│ ace  │terne │croni-│ lară-│ lară │       │          │
│      │ zio- │      │      │ zare │ADULŢI│ COPII│       │       │      │ zio- │      │      │ zare │ADULŢI│ COPII│       │          │
│      │logie │      │      │cardi-│      │      │       │       │      │logie │      │      │cardi-│      │      │       │          │
│      │      │      │      │ că   │      │      │       │       │      │      │      │      │  că  │      │      │       │          │
├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│   C1 │  C2  │  C3  │  C4  │  C5  │  C6  │  C7  │  C8   │   C9  │ C10  │ C11  │ C12  │ C13  │  C14 │  C15 │  C16 │  C17  │C18 = C10+│
│      │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │      │      │      │      │      │       │... + C17 │
├──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│      │      │      │      │      │      │      │       │       │      │      │      │      │      │      │      │       │          │
└──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┴──────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌───────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────┐
│    Tip de     │    Valoare  │    Valoare  │   Valoare   │ Valoare materiale │
│ intervenţie   │  materiale  │  materiale  │  materiale  │  sanitare în stoc │
│               │  sanitare   │  sanitare   │  sanitare   │   la sfârşitul    │
│               │  în stoc la │   intrate   │  consumate  │   perioadei de    │
│               │  începutul  │  în cursul  │  în cursul  │    raportare      │
│               │ perioadei de│ perioadei de│ perioadei de│                   │
│               │  raportare  │   raportare │  raportare  │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│     C0        │      C1     │       C2    │      C3     │ C4 = C1 + C2 - C3 │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│proceduri de   │             │             │             │                   │
│dilatare       │             │             │             │                   │
│percutană      │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│proceduri      │             │             │             │                   │
│terapeutice    │             │             │             │                   │
│de electro-    │             │             │             │                   │
│fiziologie     │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│implantare de  │             │             │             │                   │
│stimulatoare   │             │             │             │                   │
│cardiace       │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│implantare de  │             │             │             │                   │
│difibrilatoare │             │             │             │                   │
│interne        │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│implantare de  │             │             │             │                   │
│stimulatoare de│             │             │             │                   │
│resincronizare │             │             │             │                   │
│cardiacă       │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│intervenţii    │             │             │             │                   │
│de chirurgie   │             │             │             │                   │
│cardiovasculară│             │             │             │                   │
│- ADULŢI       │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│intervenţii    │             │             │             │                   │
│de chirurgie   │             │             │             │                   │
│cardiovasculară│             │             │             │                   │
│- COPII        │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│intervenţii    │             │             │             │                   │
│de chirurgie   │             │             │             │                   │
│vasculară      │             │             │             │                   │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────────┤
│TOTAL          │             │             │             │                   │
└───────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────────┘

    C3 proceduri de dilatare percutană = C10 din tabelul 1
    C3 proceduri terapeutice de electrofiziologie = C11 din tabelul 1
    C3 implantare de stimulatoare cardiace = C12 din tabelul 1
    C3 implantare de difibrilatoare interne = C13 din tabelul 1
    C3 implantare de stimulatoare de resincronizare cardiacă = C14 din tabelul 1
    C3 intervenţii de chirurgie cardiovasculară - ADULŢI = C15 din tabelul 1
    C3 intervenţii de chirurgie cardiovasculară - COPII = C16 din tabelul 1
    C3 intervenţii de chirurgie vasculară = C17 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C18 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE ONCOLOGIE
    Raportare pentru ...................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - SITUAŢIA BOLNAVILOR TRATAŢI PE TIPURI DE TERAPIE ŞI A CHELTUIELILOR AFERENTE (LEI)



┌──────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│    Nr. bolnavi cărora li s-au eliberat medicamente       │        │      Cheltuieli cu medicamentele, pentru:               │          │
├───────────────────┬──────────────────┬───────────────────┤        ├──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┤          │
│     terapie       │ medicamente cu   │  medicamente cu   │  Total │     terapie      │  medicamente cu  │  medicamente cu   │Cheltuieli│
│    standard       │    aprobarea     │     aprobarea     │ bolnavi│    standard      │     aprobarea    │      aprobarea    │  totale  │
│                   │   comisiei CAS   │   comisiei CNAS   │        │                  │   comisiei CAS   │   comisiei CNAS   │          │
├─────┬───────┬─────┼─────┬───────┬────┼─────┬───────┬─────┤ pentru ├─────┬───────┬────┼─────┬───────┬────┼─────┬───────┬─────┤          │
│uni- │farma- │total│uni- │farma- │to- │uni- │farma- │total│  care  │uni- │farma- │to- │uni- │farma- │to- │uni- │farma- │total│          │
│tăţi │cii cu │     │tăţi │cii cu │tal │tăţi │cii cu │     │  s-au  │tăţi │cii cu │tal │tăţi │cii cu │tal │tăţi │cii cu │     │          │
│sani-│circuit│     │sani-│circuit│    │sani-│circuit│     │eliberat│sani-│circuit│    │sani-│circuit│    │sani-│circuit│     │          │
│tare │deschis│     │tare │deschis│    │tare │deschis│     │        │tare │deschis│    │tare │deschis│    │tare │deschis│     │          │
├─────┼───────┼─────┼─────┼───────┼────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼────┼─────┼───────┼────┼─────┼───────┼─────┼──────────┤
│  C1 │  C2   │ C3  │ C4  │   C5  │ C6 │  C7 │  C8   │ C9  │   C10  │ C11 │  C12  │C13=│ C14 │   C15 │C16=│ C17 │  C18  │C19= │ C20=C13 +│
│     │       │     │     │       │    │     │       │     │        │     │       │C11+│     │       │C14+│     │       │C17+ │ C16+C19  │
│     │       │     │     │       │    │     │       │     │        │     │       │C12 │     │       │C15 │     │       │C18  │          │
├─────┼───────┼─────┼─────┼───────┼────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼───────┼────┼─────┼───────┼────┼─────┼───────┼─────┼──────────┤
│     │       │     │     │       │    │     │       │     │        │     │       │    │     │       │    │     │       │     │          │
└─────┴───────┴─────┴─────┴───────┴────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴───────┴────┴─────┴───────┴────┴─────┴───────┴─────┴──────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)



┌──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│  Valoare medicamente │ Valoare medicamente │  Valoare medicamente │ Valoare medicamente │
│      în stoc la      │ intrate în cursul   │     consumate în     │     în stoc la      │
│ începutul perioadei  │    perioadei de     │  cursul perioadei    │ sfârşitul perioadei │
│     de raportare     │     raportare       │    de raportare      │    de raportare     │
├──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│          C1          │         C2          │         C3           │     C4=C1+C2-C3     │
├──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                      │                     │                      │                     │
└──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘

    C3 = C11 + C14 + C17 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..........................
    PROGRAM NAŢIONAL DE TRATAMENT AL SURDITĂŢII PRIN PROTEZE AUDITIVE IMPLANTABILE (implant cohlear şi proteze auditive)
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu surditate trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ Nr. bolnavi cu surditate beneficiari de: │ Cheltuieli cu materiale sanitare, pentru: │
├──────────┬──────────┬──────────┬─────────┼───────────┬─────────┬──────────┬──────────┤
│  implant │  proteza │ proteză  │         │implanturi │ proteze │ proteze  │          │
│  cohlear │   BAHA   │ VIBRANT  │  TOTAL  │ cohleare  │  BAHA   │ VIBRANT  │  TOTAL   │
├──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│    C1    │    C2    │    C3    │C4 = C1 +│    C5     │   C6    │     C7   │C8 = C5 + │
│          │          │          │ C2 + C3 │           │         │          │ C6 + C7  │
├──────────┼──────────┼──────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼──────────┤
│          │          │          │         │           │         │          │          │
└──────────┴──────────┴──────────┴─────────┴───────────┴─────────┴──────────┴──────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│  Materiale sanitare  │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│                      │ materiale  │ materiale  │ materiale  │ materiale  │
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│implanturi cohleare   │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│proteze BAHA          │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│proteză VIBRANT       │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 implanturi cohleare = C5 din tabelul 1
    C3 proteze BAHA = C6 din tabelul 1
    C3 proteze VIBRANT = C7 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C8 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .............
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE DIABET ZAHARAT
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi pe tipuri de terapie, a pompelor de insulină şi seturilor de consumabile şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌─────────────────────────────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┬─────┬──────┬──────┐
│   Nr. bolnavi cărora li s-au eliberat medicamente,  │     │        Cheltuieli cu medicamentele, pentru:         │Chel- │Număr│Număr│Chel- │Chel- │
│               pe tip de terapie                     │     │                                                     │tuieli│pompe│ se- │tuieli│tuieli│
├─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤ Nr. ├─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┤totale│ de  │turi │pentru│pentru│
│    insulină     │       ADO       │ ADO + insulină  │total│    insulină     │       ADO       │ ADO + insulină  │ cu   │insu-│ de  │pompe │seturi│
├─────┬──────┬────┼─────┬──────┬────┼─────┬──────┬────┤bol- ├─────┬──────┬────┼─────┬──────┬────┼─────┬──────┬────┤medi- │lină │con- │ de   │  de  │
│uni- │farma-│to- │uni- │farma-│to- │uni- │farma-│to- │navi │uni- │farma-│to- │uni- │farma-│to- │uni- │farma-│to- │camen-│ şi  │suma-│insu- │consu-│
│tăţi │cii cu│tal │tăţi │cii cu│tal │tăţi │cii cu│tal │     │tăţi │cii cu│tal │tăţi │cii cu│tal │tăţi │cii cu│tal │ te   │ se- │bile │lină  │mabile│
│sani-│cir-  │    │sani-│cir-  │    │sani-│cir-  │    │     │sani-│cir-  │    │sani-│cir-  │    │sani-│cir-  │    │      │turi │pen- │ şi   │pentru│
│tare │cuit  │    │tare │cuit  │    │tare │cuit  │    │     │tare │cuit  │    │tare │cuit  │    │tare │cuit  │    │      │  de │tru  │seturi│ pom- │
│     │des-  │    │     │des-  │    │     │des-  │    │     │     │des-  │    │     │des-  │    │     │des-  │    │      │con- │pom- │ de   │ pele │
│     │chis  │    │     │chis  │    │     │chis  │    │     │     │chis  │    │     │chis  │    │     │chis  │    │      │suma-│pele │consu-│  de  │
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │    │     │      │    │     │      │    │      │bile │ de  │mabile│insu- │
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │    │     │      │    │     │      │    │      │afe- │insu-│afe-  │lină  │
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │    │     │      │    │     │      │    │      │rente│lină │rente │      │
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │    │     │      │    │     │      │    │      │aces-│     │aces- │      │
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │    │     │      │    │     │      │    │      │tora │     │tota  │      │
├─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼─────┼─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤
│  C1 │  C2  │ C3 │ C4  │  C5  │ C6 │  C7 │  C8  │ C9 │ C10 │ C11 │  C12 │C13=│ C14 │  C15 │C16=│ C17 │  C18 │C19=│ C20 =│ C21 │ C22 │ C23  │ C24  │
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │C11+│     │      │C14+│     │      │C17+│ C13+ │     │     │      │      │
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │C12 │     │      │C15 │     │      │C18 │ C16+ │     │     │      │      │
├─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼─────┼─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼──────┼─────┼─────┼──────┼──────┤
│     │      │    │     │      │    │     │      │    │     │     │      │    │     │      │    │     │      │    │      │     │     │      │      │
└─────┴──────┴────┴─────┴──────┴────┴─────┴──────┴────┴─────┴─────┴──────┴────┴─────┴──────┴────┴─────┴──────┴────┴──────┴─────┴─────┴──────┴──────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente, a pompelor de insulină şi a seturilor de consumabile pentru pompele de insulină (lei)



┌─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ Valoare │ Valoare  │ Valoare │ Valoare │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │
│ medica- │ medica-  │ medica- │ medica- │ pompe şi  │ pompe şi  │ pompe şi  │ pompe şi  │   seturi  │   seturi  │   seturi  │   seturi  │
│mente în │  mente   │  mente  │ mente în│ seturi de │ seturi de │ seturi de │ seturi de │consumabile│consumabile│consumabile│consumabile│
│ stoc la │intrate în│consumate│ stoc la │consumabile│consumabile│consumabile│consumabile│  pentru   │  pentru   │  pentru   │  pentru   │
│începutul│  cursul  │în cursul│sfârşitul│ aferente  │ aferente  │ aferente  │ aferente  │ pompele de│ pompele de│ pompele de│ pompele de│
│perioadei│perioadei │perioadei│perioadei│ acestora  │ acestora  │ acestora  │ acestora  │ insulină  │ insulină  │ insulină  │ insulină  │
│    de   │    de    │    de   │   de    │ în stoc la│ intrate   │ consumate │ în stoc la│ în stoc la│ intrate   │ consumate │ în stoc la│
│raportare│ raportare│raportare│raportare│ începutul │ în cursul │ în cursul │ sfârşitul │ începutul │ în cursul │ în cursul │ sfârşitul │
│         │          │         │         │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │
│         │          │         │         │     de    │    de     │    de     │    de     │    de     │    de     │    de     │    de     │
│         │          │         │         │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │
├─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│    C1   │    C2    │    C3   │C4 = C1 +│     C5    │    C6     │     C7    │ C8 = C5 + │     C9    │    C10    │    C11    │C12 = C9 + │
│         │          │         │ C2 - C3 │           │           │           │  C6 - C7  │           │           │           │ C10 - C11 │
├─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│         │          │         │         │           │           │           │           │           │           │           │           │
└─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    C3 = C11 + C14 + C17 din tabelul 1
    C7 = C23 din tabelul 1
    C11 = C24 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .......
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE DIABET ZAHARAT
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL - Situaţia bolnavilor cu diabet zaharat automonitorizaţi şi a bolnavilor evaluaţi prin dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌───────────────────────┬────────────┬─────────────────────────┬─────────────┐
│    Număr bolnavi cu   │    Număr   │    Cheltuieli pentru    │ Cheltuieli  │
│diabet zaharat trataţi │   bolnavi  │   bolnavii cu diabet    │   pentru    │
│       cu insulină     │  cu diabet │   zaharat trataţi cu    │  evaluarea  │
│    automonitorizaţi   │  zaharat   │insulină automonitorizaţi│  bolnavilor │
├───────────┬───────────┤  evaluaţi  ├───────────┬─────────────┤ prin dozarea│
│   copii   │   adulţi  │prin dozarea│    copii  │    adulţi   │    HbA1c    │
│           │           │   HbA1c    │           │             │             │
├───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│     C1    │     C2    │     C3     │     C4    │     C5      │      C6     │
├───────────┼───────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┤
│           │           │            │           │             │             │
└───────────┴───────────┴────────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┘

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ....................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRATAMENT AL BOLILOR NEUROLOGICE
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi pe tipuri de terapie şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Nr. bolnavi cu scleroză multiplă cărora li s-au eliberat     │         Cheltuieli cu medicamentele, pentru:                   │
│                         medicamente:                           │                                                                │
├──────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬────────┼──────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬────────┤
│ interferon   │   interferon    │glatiramer│           │ TOTAL  │ interferon   │   interferon    │glatiramer│           │ TOTAL  │
│   beta 1a    │    beta 1b      │  acetat  │natalizumab│        │   beta 1a    │    beta 1b      │  acetat  │natalizumab│        │
├───────┬──────┼─────────┬───────┼──────────┼───────────┤        ├───────┬──────┼─────────┬───────┼──────────┼───────────┤        │
│Avonex │Rebif │Betaferon│Extavia│ Copaxone │  Tysabri  │        │Avonex │Rebif │Betaferon│Extavia│ Copaxone │  Tysabri  │        │
├───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┤
│   C1  │  C2  │    C3   │  C4   │    C5    │     C6    │C7 = C1+│   C8  │   C9 │    C10  │   C11 │   C12    │    C13    │C14= C8+│
│       │      │         │       │          │           │... + C6│       │      │         │       │          │           │...+ C13│
├───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼──────────┼───────────┼────────┤
│       │      │         │       │          │           │        │       │      │         │       │          │           │        │
└───────┴──────┴─────────┴───────┴──────────┴───────────┴────────┴───────┴──────┴─────────┴───────┴──────────┴───────────┴────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│    Medicament        │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│                      │ medicamente│ medicamente│ medicamente│ medicamente│
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Avonex                │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Rebif                 │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Betaferon             │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Extavia               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Copaxone              │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Tysabri               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Total                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 Avonex = C8 din tabelul 1
    C3 Rebif = C9 din tabelul 1
    C3 Betaferon = C10 din tabelul 1
    C3 Extavia = C11 din tabelul 1
    C3 Copaxone = C12 din tabelul 1
    C3 Tysabri = C13 din tabelul 1
    C3 Total = C14 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..........
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRATAMENT AL HEMOFILIEI ŞI TALASEMIEI
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu hemofilie şi talasemie trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌────────────────────────────────────────────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│             Nr. bolnavi cărora li s-au         │   Total   │     Cheltuieli cu medicamentele, pentru:       │           │
│             eliberat medicamente pentru:       │  bolnavi  │                                                │Cheltuieli │
├─────────────────────────────────────┬──────────┤beneficiari├─────────────────────────────────────┬──────────┤  totale   │
│            Hemofilie                │Talasemie │în luna de │            Hemofilie                │Talasemie │           │
├────────────┬─────────────┬──────────┤          │ raportare ├────────────┬─────────────┬──────────┤          │           │
│    fără    │     cu      │  Total   │          │           │    fără    │     cu      │  Total   │          │           │
│intervenţie │ intervenţie │ bolnavi  │          │           │intervenţie │ intervenţie │ bolnavi  │          │           │
│chirurgicală│ chirurgicală│   cu     │          │           │chirurgicală│ chirurgicală│   cu     │          │           │
│   majoră   │   majoră    │hemofilie │          │           │   majoră   │   majoră    │hemofilie │          │           │
│            │   pentru    │          │          │           │            │   pentru    │          │          │           │
│            │ artropatii  │          │          │           │            │ artropatii  │          │          │           │
│            │ invalidante │          │          │           │            │ invalidante │          │          │           │
├────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│    C1      │      C2     │ C3=C1+C2 │    C4    │ C5=C3+C4  │     C6     │      C7     │ C8=C6+C7 │     C9   │ C10=C8+C9 │
├────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│            │             │          │          │           │            │             │          │          │           │
└────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴───────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│    Medicamente       │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│      pentru:         │ medicamente│ medicamente│ medicamente│ medicamente│
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│hemofilie             │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│talasemie             │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 hemofilie = C8 din tabelul 1
    C3 talasemie = C9 din tabelul 1
    C3 total = C10 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..............
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRATAMENT PENTRU BOLI RARE
    Boli rare - medicamente eliberate prin farmacii cu circuit închis
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu boli rare trataţi (medicamente/materiale sanitare eliberate prin farmacii cu circuit închis)



┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                       Nr. bolnavi cu boli rare cărora li s-au eliberat medicamente/materiale sanitare pentru:                  │
├───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┤
│   Boli    │   Boli    │Osteogeneză│  Boala │ Boala  │Tirozi- │Mucopoliza-│Mucopoliza-│ Afibrino- │ Sindrom   │ HTPA   │ Epider-│
│neurologice│neurologice│ imperfectă│  Fabry │ Pompe  │ nemie  │ haridoză  │ haridoză  │ genemie   │ de imuno- │        │ moliză │
│ degenera- │ degenera- │           │        │        │        │  tip II   │   tip I   │congenitală│ deficienţă│        │ buloasă│
│   tive/   │   tive/   │           │        │        │        │(sindromul │(sindromul │           │  primară  │        │        │
│inflamator-│inflamator-│           │        │        │        │  Hunter)  │  Hurler)  │           │           │        │        │
│   imune   │   imune   │           │        │        │        │           │           │           │           │        │        │
│   forme   │   forme   │           │        │        │        │           │           │           │           │        │        │
│  cronice  │   acute   │           │        │        │        │           │           │           │           │        │        │
├───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┤
│     C1    │    C2     │     C3    │   C4   │   C5   │    C6  │     C7    │    C8     │    C9     │    C10    │   C11  │   C12  │
├───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┤
│           │           │           │        │        │        │           │           │           │           │        │        │
└───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┘

TABEL 2 - Situaţia cheltuielilor aferente bolnavilor cu boli rare (lei) (medicamente/materiale sanitare eliberate prin farmacii cu circuit închis)



┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                            Cheltuieli pentru medicamente/materiale sanitare boli rare:                                              │
├───────────┬───────────┬───────────┬──────┬──────┬───────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────┬─────────┬──────────┤
│   Boli    │   Boli    │Osteogeneză│Boala │Boala │Tirozi-│Mucopoliza-│Mucopoliza-│ Afibrino- │ Sindrom  │ HTPA  │ Epider- │  Total   │
│neurologice│neurologice│ imperfectă│Fabry │Pompe │ nemie │ haridoză  │ haridoză  │ genemie   │ de imuno-│       │ moliză  │cheltuieli│
│ degenera- │ degenera- │           │      │      │       │  tip II   │   tip I   │congenitală│deficienţă│       │ buloasă │          │
│   tive/   │   tive/   │           │      │      │       │(sindromul │(sindromul │           │ primară  │       │         │          │
│inflamator-│inflamator-│           │      │      │       │  Hunter)  │  Hurler)  │           │          │       │         │          │
│   imune   │   imune   │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
│   forme   │   forme   │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
│  cronice  │   acute   │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
├───────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│     C1    │    C2     │     C3    │  C4  │   C5 │   C6  │     C7    │    C8     │    C9     │   C10    │  C11  │   C12   │C13=C1+..+│
│           │           │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │   C12    │
├───────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────┼─────────┼──────────┤
│           │           │           │      │      │       │           │           │           │          │       │         │          │
└───────────┴───────────┴───────────┴──────┴──────┴───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┴───────┴─────────┴──────────┘

TABEL 3 - Situaţia stocului de medicamente/materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│    Medicamente       │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│      pt:             │medicamente/│medicamente/│medicamente/│medicamente/│
│                      │ materiale  │  materiale │  materiale │  materiale │
│                      │  sanitare  │  sanitare  │  sanitare  │  sanitare  │
│                      │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                      │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│         C0           │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boli neurologice      │            │            │            │            │
│degenerative/         │            │            │            │            │
│inflamator-imune      │            │            │            │            │
│forme cronice         │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boli neurologice      │            │            │            │            │
│degenerative/         │            │            │            │            │
│inflamator-imune      │            │            │            │            │
│forme acute           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Osteogeneză imperfectă│            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boala Fabry           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Boala Pompe           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Tirozinemie           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Mucopolizaharidoză    │            │            │            │            │
│tip II (sindromul     │            │            │            │            │
│Hunter)               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Mucopolizaharidoză    │            │            │            │            │
│tip I (sindromul      │            │            │            │            │
│Hurler)               │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Afibrinogenemie       │            │            │            │            │
│congenitală           │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Sindrom de imuno-     │            │            │            │            │
│deficienţă primară    │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│HTPA                  │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Epidermoliză buloasă  │            │            │            │            │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │            │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 Boli neurologice degenerative/inflamator-imune forme cronice = C1 din tabelul 2
    C3 Boli neurologice degenerative/inflamator-imune forme acute = C2 din tabelul 2
    C3 Osteogeneză imperfectă = C3 din tabelul 2
    C3 Boala Fabry = C4 din tabelul 2
    C3 Boala Pompe = C5 din tabelul 2
    C3 Tirozinemie = C6 din tabelul 2
    C3 Mucopolizaharidoză tip II (Sindrom Hunter) = C7 din tabelul 2
    C3 Mucopolizaharidoză tip I (Sindrom Hurler) = C8 din tabelul 2
    C3 Afibrinogenemie congenitală = C9 din tabelul 2
    C3 Sindrom de imunodeficientă primară = C10 din tabelul 2
    C3 HTPA = C11 din tabelul 2
    C3 Epidermoliză buloasă = C12 din tabelul 2
    C3 TOTAL = C13 din tabelul 2

    TABEL 4 - Situaţia bolnavilor cu boli rare şi a cheltuielilor aferente (lei) (medicamente eliberate prin farmacii cu circuit deschis)



┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ Nr. bolnavi cu boli rare cărora li s-au eliberat │                                                  │           │
│                 medicamente pentru:              │        Cheltuieli cu medicamentele, pentru:      │ Cheltuieli│
├─────────┬─────────┬───────────┬─────────┬────────┼─────────┬─────────┬───────────┬─────────┬────────┤  totale   │
│Mucovis- │Mucovis- │ Scleroză  │ Epider- │Sindrom │Mucovis- │Mucovis- │ Scleroză  │ Epider- │Sindrom │           │
│ cidoză  │ cidoză  │ laterală  │ moliză  │Prader  │ cidoză  │ cidoză  │ laterală  │ moliză  │Prader  │           │
│ copii   │  adulţi │amiotrofică│ buloasă │Willi   │ copii   │  adulţi │amiotrofică│ buloasă │Willi   │           │
├─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│   C1    │    C2   │     C3    │   C4    │   C5   │    C6   │    C7   │    C8     │    C9   │   C10  │ C11=C6 +..│
│         │         │           │         │        │         │         │           │         │        │ ..+ C10   │
├─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────┼───────────┤
│         │         │           │         │        │         │         │           │         │        │           │
└─────────┴─────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────────┴─────────┴────────┴───────────┘

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..........
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE SĂNĂTATE MINTALĂ
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu tratament substitutiv şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌──────────────┬────────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┐
│  Număr de    │ Număr de teste │   Cheltuieli │  Cheltuieli  │  Cheltuieli  │
│ bolnavi în   │    pentru      │    pentru    │ pentru teste │    totale    │
│  tratament   │  depistarea    │  bolnavii în │    pentru    │    program   │
│ substitutiv  │   prezenţei    │   tratament  │  depistarea  │              │
│              │   drogurilor   │  substitutiv │   prezenţei  │              │
│              │    în urina    │              │  drogurilor  │              │
│              │   bolnavilor   │              │   în urina   │              │
│              │                │              │  bolnavilor  │              │
├──────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│     C1       │        C2      │       C3     │      C4      │   C5=C3+C4   │
├──────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤
│              │                │              │              │              │
└──────────────┴────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente/materiale sanitare (lei)



┌───────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│  Valoare  │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │  Valoare  │
│medicamente│ medicamente│medicamente │medicamente│ materiale │ materiale │ materiale │ materiale │
│ în stoc la│ intrate în │ consumate  │ în stoc la│ sanitare  │  sanitare │  sanitare │  sanitare │
│ începutul │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul │ în stoc la│intrate în │ consumate │ în stoc la│
│ perioadei │ perioadei  │ perioadei  │ perioadei │ începutul │  cursul   │ în cursul │ sfârşitul │
│     de    │     de     │    de      │    de     │ perioadei │ perioadei │ perioadei │ perioadei │
│ raportare │ raportare  │ raportare  │ raportare │    de     │     de    │     de    │    de     │
│           │            │            │           │ raportare │ raportare │ raportare │ raportare │
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│    C1     │     C2     │     C3     │C4=C1+C2-C3│    C5     │    C6     │     C7    │C8=C5+C6-C7│
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│           │            │            │           │           │           │           │           │
└───────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ..........
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE BOLI ENDOCRINE
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi pe tipuri de afecţiune şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┬───────────┐
│      Nr. bolnavi cărora li s-au eliberat        │                                     │           │
│             medicamente pentru:                 │ Cheltuieli cu medicamentele, pentru:│           │
├───────────┬────────────┬────────────┬───────────┼───────────┬────────────┬────────────┤ Cheltuieli│
│Osteoporoză│ Guşa prin  │ Guşa prin  │  Total    │Osteoporoză│ Guşa prin  │ Guşa prin  │   totale  │
│           │tireomegalie│tireomegalie│           │           │tireomegalie│tireomegalie│           │
│           │ datorată   │ datorată   │           │           │ datorată   │ datorată   │           │
│           │ carenţei   │proliferării│           │           │ carenţei   │proliferării│           │
│           │  de iod    │  maligne   │           │           │  de iod    │  maligne   │           │
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│    C1     │     C2     │     C3     │C4=C1+C2+C3│    C5     │    C6      │     C7     │C8=C5+C6+C7│
├───────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│           │            │            │           │           │            │            │           │
└───────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴────────────┴───────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)


┌────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│      Medicamente       │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │  Valoare   │
│        pt.:            │medicamente │medicamente │medicamente │medicamente │
│                        │în stoc la  │ intrate în │ consumate  │ în stoc la │
│                        │ începutul  │  cursul    │ în cursul  │ sfârşitul  │
│                        │perioadei de│perioadei de│perioadei de│perioadei de│
│                        │ raportare  │  raportare │ raportare  │  raportare │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│          C0            │      C1    │      C2    │      C3    │ C4=C1+C2-C3│
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│osteoporoză             │            │            │            │            │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│guşa carentă iod        │            │            │            │            │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│guşa proliferare malignă│            │            │            │            │
├────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│TOTAL                   │            │            │            │            │
└────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘

    C3 osteoporoză = C5 din tabelul 1
    C3 guşa carenţă iod = C6 din tabelul 1
    C3 guşa proliferare malignă = C7 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C8 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ...................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE ORTOPEDIE
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia numărului de bolnavi beneficiari ai programului



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬─────┬──────────┬────┬────┐
│                                                                                                       │    │     │    Nr.   │    │    │
│                                Nr. endoproteze                                                        │    │     │BOLNAVI cu│    │    │
│                                                                                                       │    │     │ implant  │    │    │
│                                                                                                       │    │     │ segmentar│Nr. │    │
│                                                                                                       │    │     │de coloană│bol-│Nr. │
├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬────┬────┬────┬─────┬─────┤    │     ├────┬─────┤navi│TO- │
│    │pro- │pro- │pro- │     │pro-  │pro-  │      │      │pro-  │ele- │pro-  │pro-│    │    │     │     │ Nr.│ Nr. │ co-│ a-  │tra-│TAL │
│pro-│teză │teză │teză │pro- │teză  │teză  │prote-│pro-  │teză  │mente│teză  │teză│pro-│pro-│alte │TOTAL│BOL-│BOL- │ pii│dulţi│taţi│BOL-│
│teză│to-  │to-  │bipo-│teză │totală│totală│ ză   │teză  │totală│de   │totală│to- │teză│teză│endo-│ENDO-│NAVI│NAVI │    │     │prin│NAVI│
│to- │tală │tală │lară │Moore│genun-│genun-│unicom│totală│ şold │ran- │genun-│tală│par-│to- │pro- │PRO- │ cu │ cu  │    │     │chi-│PRO-│
│tală│şold │şold │şold │     │ chi  │ chi  │parti-│ şold │neci- │for- │ chi  │umăr│ţia-│tală│teze │TEZE │endo│endo-│    │     │rur-│GRAM│
│şold│ci-  │neci-│ci-  │     │cimen-│cimen-│menta-│cimen-│men-  │sare │cimen-│    │ lă │cot │     │     │pro-│pro- │    │     │gie │    │
│ci- │men- │men- │men- │     │tată  │tată  │lă    │tată  │tată  │cotil│tată  │    │umăr│    │     │     │teze│teze │    │     │spi-│    │
│men-│tată │tată │tată │     │ fără │ cu   │genun-│REVI- │REVI- │ şi  │REVI- │    │    │    │     │     │    │arti-│    │     │nală│    │
│tată│tip  │     │     │     │stabi-│stabi-│chi   │ ZIE  │ ZIE  │me-  │ ZIE  │    │    │    │     │     │    │cu-  │    │     │    │    │
│    │luxa-│     │     │     │lizare│lizare│      │      │      │tafi-│      │    │    │    │     │     │    │lare │    │     │    │    │
│    │ţie  │     │     │     │post. │post. │      │      │      │zodi-│      │    │    │    │     │     │    │tumo-│    │     │    │    │
│    │con- │     │     │     │      │      │      │      │      │afi- │      │    │    │    │     │     │    │rale │    │     │    │    │
│    │geni-│     │     │     │      │      │      │      │      │zară │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │    │
│    │tală │     │     │     │      │      │      │      │      │femur│      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │    │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┤
│ C1 │  C2 │  C3 │  C4 │  C5 │   C6 │   C7 │   C8 │   C9 │  C10 │ C11 │  C12 │C13 │C14 │C15 │ C16 │C17= │ C18│ C19 │C20 │ C21 │C22 │C23=│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │C1+..│    │     │    │     │    │C18+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │+C16 │    │     │    │     │    │C19+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │C20+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │C21+│
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │C22 │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┤
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │    │     │    │     │    │    │
└────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────┘

TABEL 2 Situaţia cheltuielilor pe tipuri de endoproteze şi implant segmentar de coloană (lei)



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬─────┬─────┐
│                                                                                                       │     │CHELTUIELI│     │     │
│                                Cheltuieli pentru endoproteze                                          │     │  pentru  │     │     │
│                                                                                                       │     │  implant │     │     │
│                                                                                                       │     │segmentar │Chel-│     │
│                                                                                                       │     │de coloană│tu-  │     │
├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬────┬────┬────┬─────┬─────┤CHEL-├────┬─────┤ieli │     │
│    │pro- │pro- │pro- │     │pro-  │pro-  │      │      │pro-  │ele- │pro-  │pro-│    │    │     │     │TU-  │    │     │pen- │CHEL-│
│pro-│teză │teză │teză │pro- │teză  │teză  │prote-│pro-  │teză  │mente│teză  │teză│pro-│pro-│alte │TOTAL│IELI │co- │ a-  │tru  │TU-  │
│teză│to-  │to-  │bipo-│teză │totală│totală│ ză   │teză  │totală│de   │totală│to- │teză│teză│endo-│CHEL-│pen- │pii │dulţi│chi- │IELI │
│to- │tală │tală │lară │Moore│genun-│genun-│unicom│totală│ şold │ran- │genun-│tală│par-│to- │pro- │TU-  │tru  │    │     │rur- │TO-  │
│tală│şold │şold │şold │     │ chi  │ chi  │parti-│ şold │neci- │for- │ chi  │umăr│ţia-│tală│teze │IELI │endo-│    │     │gie  │TALE │
│şold│ci-  │neci-│ci-  │     │cimen-│cimen-│menta-│cimen-│men-  │sare │cimen-│    │ lă │cot │     │pen- │pro- │    │     │spi- │PRO- │
│ci- │men- │men- │men- │     │tată  │tată  │lă    │tată  │tată  │cotil│tată  │    │umăr│    │     │tru  │teze │    │     │nală │GRAM │
│men-│tată │tată │tată │     │ fără │ cu   │genun-│REVI- │REVI- │ şi  │REVI- │    │    │    │     │endo-│tumo-│    │     │     │     │
│tată│tip  │     │     │     │stabi-│stabi-│chi   │ ZIE  │ ZIE  │me-  │ ZIE  │    │    │    │     │pro- │rale │    │     │     │     │
│    │luxa-│     │     │     │lizare│lizare│      │      │      │tafi-│      │    │    │    │     │teze │     │    │     │     │     │
│    │ţie  │     │     │     │post. │post. │      │      │      │zodi-│      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
│    │con- │     │     │     │      │      │      │      │      │afi- │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
│    │geni-│     │     │     │      │      │      │      │      │zară │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
│    │tală │     │     │     │      │      │      │      │      │femur│      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ C1 │  C2 │  C3 │  C4 │  C5 │   C6 │   C7 │   C8 │   C9 │  C10 │ C11 │  C12 │C13 │C14 │C15 │ C16 │C17= │ C18 │C19 │ C20 │C21  │C22= │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │C1+..│     │    │     │     │C17+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │+C16 │     │    │     │     │C18+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │C19+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │C20+ │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │C21  │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │     │    │     │     │     │
└────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┘

Notă: Cheltuiala pentru cimentul utilizat va fi raportată în cheltuiala endoprotezării pe tip de endoproteze. Exp. în col C1 se va raporta cheltuiala aferentă protezelor totale de şold cimentate şi a cimentului utilizat pentru implantarea acestora.

TABEL 3 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────────┐
│        Materiale     │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare   │  Valoare mat.  │
│        sanitare      │    mat.    │    mat.    │    mat.    │sanitare în stoc│
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ la sfârşitul   │
│                      │ în stoc la │  intrate   │ consumate  │ perioadei de   │
│                      │ începutul  │ în cursul  │ în cursul  │  raportare     │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│                │
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│          C0          │     C1     │      C2    │     C3     │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│endoproteze + ciment  │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│endoproteze articulare│            │            │            │                │
│tumorale              │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│implant segmentar     │            │            │            │                │
│copii                 │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│implant segmentar     │            │            │            │                │
│adulţi                │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│chirurgie spinală     │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │                │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┘

    C3 endoproteze = C17 din tabelul 2
    C3 endoproteze tumorale = C18 din tabelul 2
    C3 implant segm copii = C19 din tabelul 2
    C3 implant segm adulţi = C20 din tabelul 2
    C3 chirurgie spinală = C21 din tabelul 2
    C3 TOTAL = C22 din tabelul 2

    Notă: materiale sanitare = endoproteze, ciment, endoproteze tumorale şi instrumentaţie segmentară de coloană

    TABEL 4 - Situaţia numărului de endoproteze şi implanturi segmentare de coloană rămase în stoc la sfârşitul perioadei de raportare



┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────────┐
│                                                                                                       │ Număr │ Număr de  │          │
│                                Număr endoproteze                                                      │ endo- │implanturi │          │
│                                                                                                       │proteze│segmentare │          │
│                                                                                                       │ arti- │de coloană │          │
├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬────┬────┬────┬─────┬─────┤culare ├─────┬─────┤  Număr   │
│    │pro- │pro- │pro- │     │pro-  │pro-  │      │      │pro-  │ele- │pro-  │pro-│    │    │     │     │ tumo- │     │  a- │implanturi│
│pro-│teză │teză │teză │pro- │teză  │teză  │prote-│pro-  │teză  │mente│teză  │teză│pro-│pro-│alte │TOTAL│ rale  │copii│dulţi│  pentru  │
│teză│to-  │to-  │bipo-│teză │totală│totală│ ză   │teză  │totală│de   │totală│to- │teză│teză│endo-│endo-│       │     │     │chirurgie │
│to- │tală │tală │lară │Moore│genun-│genun-│unicom│totală│ şold │ran- │genun-│tală│par-│to- │pro- │pro- │       │     │     │ spinală  │
│tală│şold │şold │şold │     │ chi  │ chi  │parti-│ şold │neci- │for- │ chi  │umăr│ţia-│tală│teze │teze │       │     │     │          │
│şold│ci-  │neci-│ci-  │     │cimen-│cimen-│metală│cimen-│menta-│sare │cimen-│    │ lă │cot │     │ în  │       │     │     │          │
│ci- │men- │men- │men- │     │tată  │tată  │genun-│tată  │tă    │cotil│tată  │    │umăr│    │     │LUNA │       │     │     │          │
│men-│tată │tată │tată │     │ fără │ cu   │ chi  │REVI- │REVI- │ şi  │REVI- │    │    │    │     │ DE  │       │     │     │          │
│tată│tip  │     │     │     │stabi-│stabi-│      │ ZIE  │ZIE   │me-  │ ZIE  │    │    │    │     │ RA- │       │     │     │          │
│    │luxa-│     │     │     │lizare│lizare│      │      │      │tafi-│      │    │    │    │     │POR- │       │     │     │          │
│    │ţie  │     │     │     │post. │post. │      │      │      │zodi-│      │    │    │    │     │TARE │       │     │     │          │
│    │con- │     │     │     │      │      │      │      │      │afi- │      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
│    │geni-│     │     │     │      │      │      │      │      │zară │      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
│    │tală │     │     │     │      │      │      │      │      │femur│      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼──────────┤
│ C1 │  C2 │  C3 │  C4 │  C5 │   C6 │   C7 │   C8 │   C9 │  C10 │ C11 │  C12 │C13 │C14 │C15 │ C16 │C17= │ C18   │ C19 │ C20 │    C21   │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │C1+..│       │     │     │          │
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │+C16 │       │     │     │          │
├────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼───────┼─────┼─────┼──────────┤
│    │     │     │     │     │      │      │      │      │      │     │      │    │    │    │     │     │       │     │     │          │
└────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴───────┴─────┴─────┴──────────┘

    Notă: numărul de proteze se va raporta astfel: 1 endoproteza, respectiv un implant = ansamblul necesar rezolvării unui caz

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRANSPLANT DE ORGANE, ŢESUTURI ŞI CELULE DE ORIGINE UMANĂ
    Tratamentul stării posttransplant
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor cu stare posttransplant


┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│  Nr. bolnavi cu transplant cărora li  │                                      │
│    s-au eliberat medicamente pentru   │  Cheltuieli cu medicamente pentru    │
│           starea postransplant        │         starea postransplant         │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                     C1                │                 C2                   │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                                       │                                      │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TRANSPLANT DE ORGANE, ŢESUTURI ŞI CELULE DE ORIGINE UMANĂ
    Tratamentul recidivei hepatitei cronice la bolnavii cu transplant hepatic
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia numărului de bolnavi cu transplant hepatic trataţi pentru recidiva hepatitei cronice cu VHB şi a cheltuielilor aferente


┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│   Nr. Bolnavi cu transplant hepatic   │                                     │
│    trataţi pentru recidiva hepatitei  │     Cheltuieli pentru medicamente   │
│      cronice cu imunoglobulină        │                                     │
│          antihepatitică B             │                                     │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│                     C1                │                 C2                  │
├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│                                       │                                     │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente (lei)



┌──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ Valoare medicamente  │ Valoare medicamente  │ Valoare medicamente  │ Valoare medicamente  │
│ în stoc la începutul │  intrate în cursul   │ consumate în cursul  │ în stoc la sfârşitul │
│perioadei de raportare│perioadei de raportare│perioadei de raportare│perioadei de raportare│
├──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│         C1           │          C2          │           C3         │       C4=C1+C2-C3    │
├──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│                      │                      │                      │                      │
└──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ....................
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE SUPLEERE A FUNCŢIEI RENALE LA BOLNAVII CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ
    Raportare pentru ...................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de dializă şi a cheltuielilor aferente (lei) în unităţi publice



┌───────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│                Nr. bolnavi dializaţi              │  Nr.  │ Nr.    │ Cheltuieli pentru dializa bolnavilor cu:   │             │
├────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┤şedinţe│şedinţe ├────────┬───────────┬───────────┬───────────┤             │
│hemo-   │hemodia-   │  dializă  │  dializă  │Total │hemo-  │hemodia-│hemodia-│ hemodia-  │  dializă  │  dializă  │ Cheltuieli  │
│dializă │filtrare   │peritoneală│peritoneală│      │dializă│filtrare│liză    │ filtrare  │peritoneală│peritoneală│  totale     │
│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │      │conven-│intermi-│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │             │
│ţională │tă on-line │           │           │      │ţională│ tentă  │ţională │tă on-line │           │           │             │
│        │           │           │           │      │       │ on-line│        │           │           │           │             │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│   C1   │    C2     │    C3     │    C4     │  C5  │   C6  │   C7   │   C8   │    C9     │    C10    │    C11    │C12=C8+..+C11│
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│        │           │           │           │      │       │        │        │           │           │           │             │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

TABEL 2 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de dializă şi a cheltuielilor aferente (lei) în unităţi private



┌───────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│                Nr. bolnavi dializaţi              │  Nr.  │ Nr.    │ Cheltuieli pentru dializa bolnavilor cu:   │             │
├────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┤şedinţe│şedinţe ├────────┬───────────┬───────────┬───────────┤             │
│hemo-   │hemodia-   │  dializă  │  dializă  │Total │hemo-  │hemodia-│hemodia-│ hemodia-  │  dializă  │  dializă  │ Cheltuieli  │
│dializă │filtrare   │peritoneală│peritoneală│      │dializă│filtrare│liză    │ filtrare  │peritoneală│peritoneală│  totale     │
│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │      │conven-│intermi-│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │             │
│ţională │tă on-line │           │           │      │ţională│ tentă  │ţională │tă on-line │           │           │             │
│        │           │           │           │      │       │ on-line│        │           │           │           │             │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│   C1   │    C2     │    C3     │    C4     │  C5  │   C6  │   C7   │   C8   │    C9     │    C10    │    C11    │C12=C8+..+C11│
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│        │           │           │           │      │       │        │        │           │           │           │             │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

TABEL 3 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de dializă şi a cheltuielilor aferente (lei) cumulat la nivelul CAS



┌───────────────────────────────────────────────────┬───────┬────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│                Nr. bolnavi dializaţi              │  Nr.  │ Nr.    │ Cheltuieli pentru dializa bolnavilor cu:   │             │
├────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────┤şedinţe│şedinţe ├────────┬───────────┬───────────┬───────────┤             │
│hemo-   │hemodia-   │  dializă  │  dializă  │Total │hemo-  │hemodia-│hemodia-│ hemodia-  │  dializă  │  dializă  │ Cheltuieli  │
│dializă │filtrare   │peritoneală│peritoneală│      │dializă│filtrare│liză    │ filtrare  │peritoneală│peritoneală│  totale     │
│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │      │conven-│intermi-│conven- │intermiten-│ continuă  │ automată  │             │
│ţională │tă on-line │           │           │      │ţională│ tentă  │ţională │tă on-line │           │           │             │
│        │           │           │           │      │       │ on-line│        │           │           │           │             │
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│   C1   │    C2     │    C3     │    C4     │  C5  │   C6  │   C7   │   C8   │    C9     │    C10    │    C11    │C12=C8+..+C11│
├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤
│        │           │           │           │      │       │        │        │           │           │           │             │
└────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────┴───────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘

    C6 = C6 din tabelul pt. unităţile publice + C6 din tabelul pt. unităţile private
    C7 = C7 din tabelul pt. unităţile publice + C7 din tabelul pt. unităţile private
    C8 = C8 din tabelul pt. unităţile publice + C8 din tabelul pt. unităţile private
    C9 = C9 din tabelul pt. unităţile publice + C9 din tabelul pt. unităţile private
    C10 = C10 din tabelul pt. unităţile publice + C10 din tabelul pt. unităţile private
    C11 = C11 din tabelul pt. unităţile publice + C11 din tabelul pt. unităţile private
    C12 = C12 din tabelul pt. unităţile publice + C12 din tabelul pt. unităţile private

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........
    PROGRAMUL NAŢIONAL DE TERAPIE INTENSIVĂ A INSUFICIENŢEI HEPATICE
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia numărului de bolnavi trataţi prin epurare extrahepatică şi a cheltuielilor aferente


┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│    Nr. bolnavi trataţi prin       │        Cheltuieli pentru        │
│      epurare extrahepatică        │      epurare extrahepatică      │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                C1                 │                 C2              │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                                   │                                 │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de medicamente şi materiale sanitare (lei)



┌────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│       Valoare      │       Valoare      │       Valoare      │       Valoare      │
│ materiale sanitare │ materiale sanitare │ materiale sanitare │ materiale sanitare │
│în stoc la începutul│  intrate în cursul │ consumate în cursul│în stoc la sfârşitul│
│    perioadei de    │    perioadei de    │    perioadei de    │    perioadei de    │
│      raportare     │     raportare      │     raportare      │     raportare      │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│        C1          │         C2         │        C3          │    C4=C1+C2-C3     │
├────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤
│                    │                    │                    │                    │
└────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de radiologie intervenţională
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor pe tipuri de tratament şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌──────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Nr. bolnavi pentru care s-au utilizat materiale sanitare, │  Nr.  │           Cheltuieli cu materialele sanitare, pentru:    │          │
│                   din care cu:                           │total  │                                                          │Cheltuieli│
├────────┬──────┬───────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┤bolnavi├────────┬──────┬───────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┤  totale  │
│ afec-  │trata-│stimu- │pompe  │afec- │afec- │afec- │hemo-│ bene- │ afec-  │trata-│stimu- │pompe  │afec- │afec- │afec- │hemo-│  pentru  │
│ ţiuni  │mente │latoare│implan-│ţiuni │ţiuni │ţiuni │ragii│ficiari│ ţiuni  │mente │latoare│implan-│ţiuni │ţiuni │ţiuni │ragii│ materiale│
│cerebro-│Gamma-│cere-  │tabile │vascu-│ ale  │onco- │acute│  ai   │cerebro-│Gamma-│cere-  │tabile │vascu-│ ale  │onco- │acute│ sanitare │
│ vascu- │Knife │brale  │       │lare  │ co-  │logice│ sau │progra-│ vascu- │Knife │brale  │       │lare  │ co-  │logice│ sau │          │
│  lare  │      │implan-│       │peri- │loanei│      │cro- │mului  │  lare  │      │implan-│       │peri- │loanei│      │cro- │          │
│        │      │tabile │       │ferice│verte-│      │nice │       │        │      │tabile │       │ferice│verte-│      │nice │          │
│        │      │       │       │      │brale │      │tra- │       │        │      │       │       │      │brale │      │tra- │          │
│        │      │       │       │      │      │      │taţi │       │        │      │       │       │      │      │      │taţi │          │
├────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────────┤
│   C1   │  C2  │   C3  │  C4   │  C5  │  C6  │  C7  │ C8  │C9=C1+ │  C10   │  C11 │   C12 │  C13  │ C14  │ C15  │ C16  │ C17 │C18=C10 + │
│        │      │       │       │      │      │      │     │...+ C8│        │      │       │       │      │      │      │     │... + C17 │
├────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼───────┼────────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────────┤
│        │      │       │       │      │      │      │     │       │        │      │       │       │      │      │      │     │          │
└────────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┴───────┴────────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────────┐
│   Tratament pentru   │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare   │  Valoare mat.  │
│                      │    mat.    │    mat.    │    mat.    │sanitare în stoc│
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ la sfârşitul   │
│                      │ în stoc la │  intrate   │ consumate  │ perioadei de   │
│                      │ începutul  │ în cursul  │ în cursul  │  raportare     │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│                │
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│          C0          │     C1     │      C2    │     C3     │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni             │            │            │            │                │
│cerebrovasculare      │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│tratamente Gamma-Knife│            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│stimulatoare cerebrale│            │            │            │                │
│implantabile          │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│pompe implantabile    │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni vasculare   │            │            │            │                │
│periferice            │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni ale coloanei│            │            │            │                │
│vertebrale            │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│afecţiuni oncologice  │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│hemoragii acute sau   │            │            │            │                │
│cronice trataţi       │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │                │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┘

    C3 tratament pentru afecţiuni cerebrovasculare = C10 din tabelul 1
    C3 tratamente Gamma-Knife = C11 din tabelul 1
    C3 stimulatoare cerebrale implantabile = C12 din tabelul 1
    C3 pompe implantabile = C13 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru afecţiuni vasculare periferice = C14 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru afecţiuni ale coloanei vertebrale = C15 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru afecţiuni oncologice = C16 din tabelul 1
    C3 tratamente pentru hemoragii acute sau cronice trataţi = C17 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C18 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ........
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de diagnostic şi tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul medicamentos
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor de tipuri de tratament şi a cheltuielilor aferente (lei)



┌──────────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┐
│ Nr. bolnavi cu epilepsie pentru care │ Nr. total  │ Cheltuieli cu materialele sanitare,│ Cheltuieli │
│   s-au utilizat materiale sanitare,  │  bolnavi   │            pentru:                 │   totale   │
│            trataţi prin:             │beneficiari │                                    │   pentru   │
├───────────────────┬──────────────────┤    ai      ├───────────────────┬────────────────┤  materiale │
│    proceduri      │  implant de      │programului │    proceduri      │   implant de   │  sanitare  │
│ microchirurgicale │ stimulator al    │            │ microchirurgicale │ stimulator al  │            │
│                   │  nervului vag    │            │                   │  nervului vag  │            │
├───────────────────┼──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────────┤
│        C1         │       C2         │  C3=C1+C2  │        C4         │        C5      │  C6=C4+C5  │
├───────────────────┼──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────────┼────────────┤
│                   │                  │            │                   │                │            │
└───────────────────┴──────────────────┴────────────┴───────────────────┴────────────────┴────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────────┐
│   Tip de procedură   │   Valoare  │   Valoare  │  Valoare   │  Valoare mat.  │
│                      │    mat.    │    mat.    │    mat.    │sanitare în stoc│
│                      │ sanitare   │ sanitare   │ sanitare   │ la sfârşitul   │
│                      │ în stoc la │  intrate   │ consumate  │ perioadei de   │
│                      │ începutul  │ în cursul  │ în cursul  │  raportare     │
│                      │perioadei de│perioadei de│perioadei de│                │
│                      │ raportare  │  raportare │ raportare  │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│          C0          │     C1     │      C2    │     C3     │ C4 = C1+C2-C3  │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│proceduri             │            │            │            │                │
│microchirurgicale     │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│implant de stimulator │            │            │            │                │
│al nervului vag       │            │            │            │                │
├──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┤
│TOTAL                 │            │            │            │                │
└──────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┘

    C3 proceduri microchirurgicale = C4 din tabelul 1
    C3 implant de stimulator al nervului vag = C5 din tabelul 1
    C3 TOTAL = C6 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ............
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de diagnostic şi tratament al hidrocefaliei congenitale sau dobândite la copil
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│    Număr copii cu hidrocefalie    │    Cheltuieli pentru copii cu   │
│ congenitală sau dobândită trataţi │   hidrocefalie congenitală sau  │
│                                   │        dobândită trataţi        │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                C1                 │                 C2              │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│                                   │                                 │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│     Valoare      │      Valoare      │      Valoare      │       Valoare     │
│ mat. sanitare în │   mat. sanitare   │   mat. sanitare   │  mat. sanitare în │
│stoc la începutul │ intrate în cursul │consumate în cursul│ stoc la sfârşitul │
│    perioadei de  │   perioadei de    │   perioadei de    │    perioadei de   │
│      raportare   │    raportare      │    raportare      │     raportare     │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│        C1        │        C2         │       C3          │ C4 = C1 + C2 - C3 │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│                  │                   │                   │                   │
└──────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.......
    Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă - Subprogramul de tratament al durerii neuropate prin implant de neurostimulator medular
    Raportare pentru ...................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    TABEL 1 - Situaţia bolnavilor trataţi şi a cheltuielilor aferente (lei)


┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│     Număr bolnavi trataţi prin    │      Cheltuieli pentru bolnavii    │
│       implant neuromodulator      │ trataţi prin implant neuromodulator│
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│                C1                 │                 C2                 │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│                                   │                                    │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

TABEL 2 - Situaţia stocului de materiale sanitare (lei)


┌──────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│     Valoare      │      Valoare      │      Valoare      │       Valoare     │
│ mat. sanitare în │   mat. sanitare   │   mat. sanitare   │  mat. sanitare în │
│stoc la începutul │ intrate în cursul │consumate în cursul│ stoc la sfârşitul │
│    perioadei de  │   perioadei de    │   perioadei de    │    perioadei de   │
│      raportare   │    raportare      │    raportare      │     raportare     │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│        C1        │        C2         │       C3          │ C4 = C1 + C2 - C3 │
├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│                  │                   │                   │                   │
└──────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

    C3 = C2 din tabelul 1

    CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
    Raportare pentru ........................
    [se completează luna sau perioada de raportare conform Ordinului nr. 190/2013]

    Situaţia indicatorilor specifici aferenţi programelor/subprogramelor naţionale de sănătate cu scop curativ



┌───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│                       │               Indicatorii fizici              │            Indicatorii de eficienţă            │
│  Program/Subprogram   ├───────────────────────────────────────┬───────┼────────────────────────────────────────┬───────┤
│     de sănătate       │   Denumire indicator fizic            │Valoare│   Denumire indicator de eficienţă      │Valoare│
│                       │                                       │ (nr.) │                                        │ (LEI) │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi trataţi prin proceduri│       │cost mediu/bolnav tratat prin proceduri │       │
│boli cardiovasculare   │de dilatare percutană                  │       │de dilatare percutană                   │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin proceduri│       │cost mediu/bolnav tratat prin proceduri │       │
│                       │terapeutice de electrofiziologie       │       │terapeutice de electrofiziologie        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/bolnav tratat prin implantare│       │
│                       │implantare de stimulatoare cardiace    │       │de stimulatoare cardiace                │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/bolnav tratat prin implantare│       │
│                       │implantare de defibrilatoare interne   │       │de defibrilatoare interne               │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/bolnav tratat prin implantare│       │
│                       │implantare de stimulatoare de          │       │de stimulatoare de resincronizare       │       │
│                       │resincronizare cardiacă                │       │cardiacă                                │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi (copii) trataţi prin  │       │                                        │       │
│                       │intervenţii de chirurgie               │       │cost mediu/bolnav (adult) tratat prin   │       │
│                       │cardiovasculară                        │       │intervenţii de chirurgie cardiovasculară│       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi (adulţi) trataţi prin │       │                                        │       │
│                       │intervenţii de chirurgie               │       │cost mediu/bolnav (copil) tratat prin   │       │
│                       │cardiovasculară                        │       │chirurgie vasculară                     │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi (adulţi) trataţi prin │       │cost mediu/bolnav (copil) tratat prin   │       │
│                       │chirurgie vasculară                    │       │intervenţii de chirurgie cardiovasculară│       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr bolnavi trataţi                  │       │cost mediu/bolnav tratat                │       │
│oncologie              │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de implanturi cohleare           │       │cost mediu/implant cohlear              │       │
│tratament al surdităţii├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│prin proteze auditive  │număr de proteze auditive BAHA         │       │cost mediu/proteză auditivă BAHA        │       │
│implantabile (implant  ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│cohlear şi proteze     │număr de proteze auditive VIBRANT      │       │cost mediu/proteză auditivă VIBRANT     │       │
│auditive)              │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu diabet zaharat     │       │cost mediu/bolnav tratat                │       │
│diabet zaharat         │trataţi                                │       │                                        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │Număr bolnavi cu diabet zaharat        │       │cost mediu/bolnav cu diabet zaharat     │       │
│                       │evaluaţi prin dozarea HbA1c            │       │evaluat prin dozarea HbA1c              │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr pompe de insulină şi seturi de   │       │cost mediu/pompă de insulină            │       │
│                       │consumabile aferente acestora          │       │(pompă+consumabile)                     │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr seturi de consumabile pentru     │       │cost mediu/seturi consumabile pentru    │       │
│                       │pompele de insulină                    │       │pompa de insulină                       │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr copii cu diabet zaharat          │       │cost mediu/copil cu diabet zaharat      │       │
│                       │automonitorizaţi                       │       │automonitorizat                         │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr adulţi cu diabet zaharat         │       │cost mediu/adult cu diabet zaharat      │       │
│                       │automonitorizaţi                       │       │automonitorizat                         │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi cu scleroză multiplă  │       │cost mediu/bolnav cu scleroză multiplă  │       │
│tratament al bolilor   │trataţi                                │       │tratat                                  │       │
│neurologice            │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi cu hemofilie fără     │       │cost mediu/bolnav cu hemofilie fără     │       │
│tratament al hemofiliei│intervenţie chirurgicală majoră        │       │intervenţie chirurgicală majoră         │       │
│şi talasemiei          ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu hemofilie care     │       │                                        │       │
│                       │necesită intervenţii chirurgicale      │       │cost mediu/bolnav cu hemofilie cu       │       │
│                       │majore pentru artropatii invalidante   │       │intervenţie chirurgicală majoră         │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu talasemie          │       │cost mediu/bolnav cu talasemie          │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu boli neurologice   │       │cost mediu/bolnav cu boli neurologice   │       │
│tratament pentru boli  │degenerative/inflamator-imune forme    │       │degenerative/inflamator-imune forme     │       │
│rare                   │cronice                                │       │cronice                                 │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu boli neurologice   │       │cost mediu/bolnav cu boli neurologice   │       │
│                       │degenerative/inflamator-imune forme    │       │degenerative/inflamator-imune forme     │       │
│                       │acute                                  │       │acute                                   │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu osteogeneză        │       │cost mediu/bolnav cu osteogeneză        │       │
│                       │imperfectă                             │       │imperfectă                              │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu boală Fabry        │       │cost mediu/bolnav cu boală Fabry        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu boala Pompe        │       │cost mediu/bolnav cu boala Pompe        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu tirozinemie        │       │cost mediu/bolnav cu tirozinemie        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi mucopolizaharidoză    │       │cost mediu/bolnav cu mucopolizaharidoză │       │
│                       │tip II (sindrom Hunter)                │       │tip II (sindrom Hunter)                 │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi mucopolizaharidoză    │       │cost mediu/bolnav cu mucopolizaharidoză │       │
│                       │tip I (sindrom Hurler)                 │       │tip I (sindrom Hurler)                  │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu afibrinogenemie    │       │cost mediu/bolnav cu afibrinogenemie    │       │
│                       │congenitală                            │       │congenitală                             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu sindrom de            │       │cost mediu/bolnav cu sindrom de         │       │
│                       │imunodeficienţă primară                │       │imunodeficienţă primară                 │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu HTPA trataţi          │       │cost mediu/bolnav cu HTPA               │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr copii cu mucoviscidoză           │       │cost mediu/copil cu mucoviscidoză       │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr adulţi cu mucoviscidoză          │       │cost mediu/adult cu mucoviscidoză       │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu scleroză laterală     │       │cost mediu/bolnav cu scleroză laterală  │       │
│                       │amiotrofică                            │       │amiotrofică                             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu epidermoliză buloasă  │       │cost mediu/bolnav cu epidermoliză       │       │
│                       │                                       │       │buloasă                                 │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu sindrom Prader Willi  │       │cost mediu/bolnav cu sindrom Prader     │       │
│                       │                                       │       │Willi                                   │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu osteoporoză        │       │cost mediu/bolnav cu osteoporoză        │       │
│boli endocrine         ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu guşă prin          │       │cost mediu/bolnav cu guşă prin          │       │
│                       │tireomegalie datorată carenţei de iod  │       │tireomegalie datorată carenţei de iod   │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi cu guşă prin          │       │cost mediu/bolnav cu guşă prin          │       │
│                       │tireomegalie datorată proliferării     │       │tireomegalie datorată proliferării      │       │
│                       │maligne                                │       │maligne                                 │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi cu afecţiuni          │       │                                        │       │
│ortopedie              │articulare endoprotezaţi               │       │cost mediu/bolnav endoprotezat          │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr bolnavi cu endoprotezare         │       │cost mediu/bolnav cu endoprotezare      │       │
│                       │articulară tumorală                    │       │articulară tumorală                     │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi adulţi cu implant     │       │cost mediu/bolnav adult cu implant      │       │
│                       │segmentar de coloană                   │       │segmentar de coloană                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi copii cu implant      │       │cost mediu/bolnav copil cu implant      │       │
│                       │segmentar de coloană                   │       │segmentar de coloană                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin chirurgie│       │cost mediu/bolnav tratat prin chirurgie │       │
│                       │spinală                                │       │spinală                                 │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi trataţi pentru stare  │       │cost mediu/bolnav tratat pentru stare   │       │
│transplant de organe,  │posttransplant                         │       │posttransplant                          │       │
│ţesuturi şi celule de  ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│origine umană          │număr bolnavi cu transplant hepatic    │       │cost mediu/bolnav tratat pentru recidiva│       │
│                       │trataţi pentru recidiva hepatitei      │       │hepatitei cronice cu VHB                │       │
│                       │cronice cu VHB                         │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Programul naţional de  │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/şedinţă de hemodializă       │       │
│supleere a funcţiei    │hemodializă convenţională              │       │convenţională                           │       │
│renale la bolnavii cu  ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│insuficienţă renală    │număr de bolnavi trataţi prin          │       │cost mediu/şedinţă de hemodiafiltrare   │       │
│cronică                │hemodiafiltrare intermitentă on-line   │       │intermitentă on-line                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin dializă  │       │cost mediu/bolnav tratat prin dializă   │       │
│                       │peritoneală continuă                   │       │peritoneală continuă                    │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de bolnavi trataţi prin dializă  │       │cost mediu/bolnav tratat prin dializă   │       │
│                       │peritoneală automată                   │       │peritoneală automată                    │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Program naţional de    │număr de bolnavi trataţi prin epurare  │       │cost mediu/bolnav tratat prin epurare   │       │
│terapie intensivă a    │extrahepatică                          │       │extrahepatică                           │       │
│insuficienţei hepatice │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┴───────────────────────────────────────┴───────┴────────────────────────────────────────┴───────┤
│Program naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă:                               │
├───────────────────────┬───────────────────────────────────────┬───────┬────────────────────────────────────────┬───────┤
│Subprogramul de        │număr de pacienţi cu afecţiuni         │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│radiologie             │cerebrovasculare trataţi               │       │cerebrovasculare tratat                 │       │
│intervenţională        ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de tratamente Gamma Knife        │       │cost mediu/tratament Gamma Knife        │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de stimulatoare cerebrale        │       │cost mediu/stimulator cerebral          │       │
│                       │implantabile                           │       │implantabil                             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pompe implantabile            │       │cost mediu/pompă implantabilă           │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu afecţiuni         │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│                       │vasculare periferice trataţi           │       │vasculare periferice tratat             │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu afecţiuni ale     │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│                       │coloanei vertebrale trataţi            │       │ale coloanei vertebrale trataţi         │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu afecţiuni         │       │cost mediu/pacient cu hemoragii         │       │
│                       │oncologice trataţi                     │       │acute sau cronice trataţi               │       │
│                       ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│                       │număr de pacienţi cu hemoragii acute   │       │cost mediu/pacient cu afecţiuni         │       │
│                       │sau cronice trataţi                    │       │oncologice trataţi                      │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Subprogramul de        │număr pacienţi cu epilepsie rezistentă │       │cost mediu/pacient cu epilepsie         │       │
│diagnostic şi          │la tratament medicamentos trataţi prin │       │rezistentă la tratament medicamentos    │       │
│tratament al epilepsiei│proceduri microchirurgicale            │       │trataţi prin proceduri microchirurgicale│       │
│rezistente la          ├───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│tratamentul            │număr pacienţi cu epilepsie rezistentă │       │cost mediu/pacient cu epilepsie         │       │
│medicamentos           │la tratament medicamentos trataţi prin │       │rezistentă la tratament medicamentos    │       │
│                       │implant de stimulator al nervului vag  │       │trataţi prin implant de stimulator al   │       │
│                       │                                       │       │nervului vag                            │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Subprogramul de        │număr copii cu hidrocefalie congenitală│       │cost mediu/copil cu hidrocefalie        │       │
│tratament al           │sau dobândită trataţi                  │       │congenitală sau dobândită tratat        │       │
│hidrocefaliei          │                                       │       │                                        │       │
│congenitale sau        │                                       │       │                                        │       │
│dobândite la copil     │                                       │       │                                        │       │
├───────────────────────┼───────────────────────────────────────┼───────┼────────────────────────────────────────┼───────┤
│Subprogramul de        │număr bolnavi trataţi prin implant     │       │cost mediu/bolnav tratat prin implant   │       │
│tratament al durerii   │neuromodulator                         │       │neuromodulator                          │       │
│neuropate prin implant │                                       │       │                                        │       │
│de neurostimulator     │                                       │       │                                        │       │
│medular                │                                       │       │                                        │       │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────┴───────┴────────────────────────────────────────┴───────┘

    ANEXA 3

                                  METODOLOGIA
                       transmiterii rapoartelor aferente
           programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative

    În derularea programelor naţionale de sănătate curative, pentru raportarea indicatorilor specifici, valoarea medicamentelor şi a materialelor sanitare consumate pentru tratamentul bolnavilor, valoarea serviciilor medicale paraclinice, valoarea serviciilor de supleere renală şi valoarea stocurilor medicamentelor şi materialelor sanitare specifice, după caz, unităţile sanitare nominalizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, farmaciile cu circuit deschis, Casele de asigurări de sănătate şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, au următoarele obligaţii:
    1. Unităţile sanitare
    1.1. Unităţile sanitare raportează caselor de asigurări de sănătate indicatorii specifici, valoarea medicamentelor şi a materialelor sanitare consumate pentru tratamentul bolnavilor, valoarea serviciilor medicale paraclinice, valoarea serviciilor de supleere renală şi valoarea stocurilor de medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza evidenţei tehnico-operative.
    1.2. Rapoartele se transmit în format electronic conform Platformei Informatice din asigurările de sănătate şi pe suport hârtie, conform machetelor prevăzute în anexa nr. 1 la prezentul ordin.
    1.3. Raportarea se face lunar, trimestrial (cumulat de la începutul anului) şi anual, în primele 10 zile lucrătoare ale lunii următoare perioadei pentru care se face raportarea.
    2. Farmaciile cu circuit deschis
    2.1. Farmaciile cu circuit deschis prin care se eliberează medicamente specifice pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamente specifice antidiabetice (insuline şi antidiabetice orale) şi teste de automonitorizare pentru bolnavii cu diabet zaharat, medicamente pentru tratamentul stării posttransplant şi medicamentele specifice pentru unele boli rare (mucoviscidoză, scleroză laterală amiotrofică, epidermoliză buloasă, Sindromul Prader Willi) raportează caselor de asigurări de sănătate date, conform obligaţiilor prevăzute în contractele/actele adiţionale la contractele încheiate cu acestea.
    2.2. Datele transmise de farmaciile cu circuit deschis sunt prelucrate la nivelul caselor de asigurări de sănătate pentru a se obţine informaţiile necesare completării machetelor prevăzute în anexa nr. 2 la prezentul ordin.
    2.3. Prelucrarea datelor menţionate la pct. 2.2 se realizează utilizând Platforma Informatică din asigurările de sănătate şi are ca rezultat, pentru fiecare program/subprogram pentru care medicamentele utilizate în tratamentul ambulatoriu se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis, un singur raport cumulat pentru toate farmaciile cu circuit deschis.
    3. Furnizorii privaţi de servicii medicale de dializă
    Furnizorii privaţi de servicii medicale de dializă raportează caselor de asigurări de sănătate datele, conform prevederilor Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 698/2010 pentru aprobarea Normelor privind condiţiile şi modalitatea de decontare a serviciilor de dializă, contractate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate, după caz, cu furnizorii de servicii de dializă, autorizaţi şi evaluaţi în condiţiile legii, cu modificările şi completările ulterioare.
    4. Casele de asigurări de sănătate
    4.1. Casele de asigurări de sănătate monitorizează, pentru fiecare program/subprogram, realizările pe fiecare unitate sanitară (conform rapoartelor transmise de unităţile sanitare, verificate şi validate), centralizat pentru toate unităţile sanitare, cumulat pe farmaciile cu circuit deschis, precum şi centralizat la nivel de casă de asigurări de sănătate.
    4.2. Pentru Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică casele de asigurări de sănătate monitorizează datele pe fiecare unitate sanitară din sectorul public (conform rapoartelor transmise de unităţile sanitare, verificate şi validate), centralizat pentru toate unităţile sanitare din sectorul public, pe fiecare furnizor privat de servicii de dializă (conform rapoartelor transmise de furnizorii privaţi de servicii de dializă, verificate şi validate), centralizat pentru furnizorii privaţi de servicii de dializă, precum şi centralizat la nivel de casă de asigurări de sănătate.
    4.3. Casele de asigurări de sănătate transmit Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate rapoarte centralizate la nivel de casă de asigurări de sănătate, pe fiecare program/subprogram, privind indicatorii specifici, valoarea medicamentelor şi a materialelor sanitare consumate pentru tratamentul bolnavilor, valoarea serviciilor medicale paraclinice, valoarea serviciilor de supleere renală şi valoarea stocurilor medicamentelor şi materialelor sanitare specifice, în primele 15 zile lucrătoare ale lunii următoare perioadei pentru care se face raportarea.
    4.4. Rapoartele menţionate la pct. 4.3 se transmit de către toate casele de asigurări de sănătate pe suport hârtie, conform machetelor transmise de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi prevăzute în anexa nr. 2 la prezentul ordin.
    4.5. Raportarea se face lunar, trimestrial (cumulat de la începutul anului) şi anual, în primele 15 zile lucrătoare ale lunii următoare perioadei pentru care se face raportarea.
    5. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    5.1. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate primeşte, în primele 15 zile lucrătoare ale lunii următoare perioadei pentru care se face raportarea, rapoartele transmise de casele de asigurări de sănătate.
    5.2. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate monitorizează, pentru fiecare program/subprogram naţional de sănătate, indicatorii specifici pe fiecare casă de asigurări de sănătate şi centralizat la nivel naţional.
    5.3. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate transmite trimestrial, anual şi ori de câte ori este nevoie structurii din cadrul Ministerului Sănătăţii cu atribuţii în elaborarea şi coordonarea programelor naţionale de sănătate indicatorii fizici şi de eficienţă ai programelor naţionale de sănătate curative, precum şi analiza modului în care acestea sunt derulate.

                                      ------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Alte Institutii, ORDIN nr. 256 din 17 mai 2013

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ ORDIN nr. 256 din 17 mai 2013 pentru aprobarea machetelor de raportare fără regim special a indicatorilor specifici şi a Metodologiei transmiterii rapoartelor aferente programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative

Comentarii

Atentie, Juristi!

ORDIN nr. 256 din 17 mai 2013 pentru aprobarea machetelor de raportare fără regim special a indicatorilor specifici şi a Metodologiei transmiterii rapoartelor aferente programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative