┌───────────────────────┬──────────────┐
│Reprezentantul │Reprezentantul│
│direcţiei pentru │colegiului/ │
│agricultură judeţene/a │liceului │
│municipiului Bucureşti │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Director, │Director, │
├───────────────────────┼──────────────┤
│…………………………………… │……………………………………│
├───────────────────────┼──────────────┤
│(numele şi prenumele) │(numele şi │
│ │prenumele) │
└───────────────────────┴──────────────┘