CERERE DE PLATĂ
┌──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│1. Nr. Unic de identificare │ │
│ │ │
├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────┴──────────────────────────────┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Nr. Înregistrare A.P.I.A. ...................
2. Denumire solicitant
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ SOLICIT OBŢINEREA UNEI PLĂŢI ÎN VALOARE DE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │,│ │L│E│I│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Nume/prenume reprezentant │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4. Nr. Ordine │J│/│ │ │/│ │ │ │ │/│ │ │ │ │ 5. Cod │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(Registrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ numeric │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Comerţului) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ personal└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ (CNP)
6. C.U.I. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
7. Adresa sediu social:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8. Cod poştal │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Judeţ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10. Telefon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
11. Fax │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
12. E-mail │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
13. Adresa de corespondenţă:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
14. Numărul contului bancar format IBAN, numele băncii la care este deschis:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
15. Declaraţia beneficiarului:
● Declar pe proprie răspundere că am citit prevederile Regulamentului (UE)
nr. 1165/2017 al Comisiei (UE) şi mă angajez să le respect.
● Îmi dau acordul pentru procesarea datelor mele personale în scop
administrativ.
● Declar că sunt persoană juridică faţă de care nu sunt în curs proceduri de
faliment, de dizolvare sau de lichidare judiciară.
● Declar că sunt de acord să răspund conform legii pentru declaraţiile
neadevărate sau pentru ascunderea adevărului în tot ceea ce am declarat.
● Declar pe proprie răspundere că nu am primit dublă finanţare din partea
Uniunii sau a autorităţilor naţionale, nici compensaţii în cadrul unei poliţe
de asigurare în ceea ce priveşte operaţiunile eligibile pentru ajutor din
partea Uniunii în temeiul Regulamentului Comisiei (UE) nr. 1165/2017.
Nume şi prenume beneficiar/
reprezentant beneficiar:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Data: │ Semnătura: │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └────────────────────────┘
A. Centralizatorul produselor retrase
┌──────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────┐
│ Produs │ Suprafaţa │ Cantitate │ Cantitate │ Cantitate │
│ │ cultivată │ recoltată │comercializată │ retrasă │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘
Data:.............
Semnătură/Ştampilă beneficiar .............
B. Centralizator privind destinaţia produselor retrase
┌──────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────┐
│ Produs │ Data │ Cantitate │ Destinaţia │ Distanţa │
│ │ retragerii │ retrasă │ produsului │ până la │
│ │ │ │ retras │ destinatarul │
│ │ │ │ │ produsului*) │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘
Data:.............
Semnătură/Ştampilă beneficiar .................
---------
*) În cazul în care cu un transport au fost efectuate mai multe livrări se va indica distanţa parcursă
de la punctul de plecare până la destinatarul fiecărei partiţii din cantitatea totală.
┌────┬────────┬──────────┬──────────────────────┬────────┬─────────────────────┐
│Nr. │Produsul│Cantitatea│ Locul de desfăşurare │Perioada│Destinaţia prevăzută │
│crt.│ │ │ a acţiunii │ │ (denumirea │
│ │ │ │ │ │ destinatarului │
├────┼────────┼──────────┼──────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────┼──────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────┼──────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────┼──────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────┼──────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────┼──────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────┼──────────────────────┼────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴──────────┴──────────────────────┴────────┴─────────────────────┘