COMISIA NATIONALA A VALORILOR MOBILIARE
OFICIUL DE EVIDENTA A VALORILOR MOBILIARE
RAPORTARE DETINERI PESTE 5%
Societatea emitenta............................................................
Cod fiscal..........Tip valoare mobiliarã...........Simbol BVB/RASDAQ..........
Denumirea şi identificarea deţinãtorului de valori mobiliare
Persoana fizica..................... .................... .................
(Numele şi prenumele) [B.I./Pasaport(Serie/ (Cod numeric
Nr.)] personal)
Persoana juridicã................... ............ ............. ..........
(Denumirea completa) [Localitatea/ (Judeţul) (Tel./Fax)
Ţara*)]
.................. ........................................
(Codul fiscal) [Nr. de înregistrare la Registrul co-
mertului/Nr. de înregistrare şi enti-
tatea autorizata pentru înregistrarea
persoanelor juridice**)]
Acţionari/asociaţi semnificativi......................
Tipul persoanei care raporteazã**)
* Brokerul/Dealerul........................................................
* Agentul custode..........................................................
* Banca....................................................................
* Societatea de asigurãri..................................................
* Societatea de administrare de investiţii.................................
* Consultantul de plasament................................................
* Societatea comercialã....................................................
(S.A./S.R.L./Comanditã simpla/Comanditã pe acţiuni)
* Persoana fizica..........................................................
Sursa de fonduri
* Fonduri proprii..........................................................
* Fonduri împrumutate/atrase...............................................
(Denumirea completa a unitãţii care imprumuta)
Numãrul de acţiuni deţinute anterior:..........................................
Modalitatea de obţinere/înstrãinare:
* la înfiinţarea societãţii;
* tranzacţie pe piata secundarã;
* oferta publica;
* plasament privat;
* contract F.P.S.;
* contract F.P.P.;
* alta.
Numãrul de acţiuni deţinute dupã tranzacţie: ............................
Procentul de acţiuni deţinute dupã tranzacţie: ............................
Scopul: ............................
Data tranzacţiei: ............................
Semnatura persoanei care raporteazã (reprezentantul legal)
............................................................."