ORDIN nr. 233 din 1 februarie 2011 pentru aprobarea modelului si continutului unor formulare prevazute la titlul III din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal

                              DECLARAŢIE
    ┌─────────────┐    privind veniturile realizate
    │   SIGLA     │           din România                 200
    │  Agenţia    │              ┌──┬──┬──┬──┐
    │ Naţionalã   │         Anul └──┴──┴──┴──┘
    │     de      │
    │Administrare │
    │  Fiscalã    │
    └─────────────┘

     [] Declaraţie rectificativã
     Se completeazã cu X în cazul
     declaraţiilor rectificative

  I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                               Iniţiala                                       │
│ Nume    ┌───────────────────┐ tatãlui ┌────┐   Cod numeric personal/Numãr de │
│         └───────────────────┘         └────┘      identificare fiscalã       │
│ Prenume ┌──────────────────────────────────┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
│         └──────────────────────────────────┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│ Stradã  ┌───────────────────┐ Numãr   ┌────┐  Banca ┌───────────────────┐    │
│         └───────────────────┘         └────┘        └───────────────────┘    │
│                                                                              │
│     ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐    ┌─┐Judeţ/┌───────┐  Cont  ┌───────────────────┐    │
│ Bloc└─┘Scarã└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘  Bancar└───────────────────┘    │
│                                               (IBAN)                         │
│ Localitate┌───────────────────┐ Cod  ┌─────┐                                 │
│           └───────────────────┘poştal└─────┘                                 │
│ Telefon ┌─────────────┐ Fax┌───────────────┐  E-mail┌───────────────────┐    │
│         └─────────────┘    └───────────────┘        └───────────────────┘    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


  II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE ŞI CATEGORII DE VENIT
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │ 1. Categoria de venit:                                                  │
│    │    Venituri:                                                            │
│ 1A.│                cedarea folosinţei bunurilor calificatã      profesii    │
│DATE│ comerciale []  în categoria venituri din activitãţi    []   libere   [] │
│    │                independente                                             │
│PRI-│                                                                         │
│VIND│ drepturi de []  cedarea folosinţei []  operaţiuni de vãnzare-cumpãrare  │
│    │ proprietate     bunurilor              de valutã la termen, pe bazã   []│
│AC- │ intelectualã                           de contract                      │
│TI- │                                                                         │
│VI- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile []  activitãţi []│
│TA- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor        agricole     │
│TEA │ închise, deţinute mai mult de 365 de zile, realizat                     │
│    │ în perioada 01.01.-30.06.2010                                           │
│DES-│                                                                         │
│FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│ŞU- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│RATĂ│ închise, deţinute mai puţin de 365 de zile, inclusiv,                   │
│    │ realizat în perioada 01.01.-30.06.2010                                  │
│    │                                                                         │
│    │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│    │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│    │ închise, relizat în perioada 01.07.-31.12.2010                          │
│    │                                                                         │
│    │ 2. Determinarea         sistem real []   cote           norme           │
│    │    venitului net:                        forfetare []   de venit []     │
│    │                                                                         │
│    │ 3. Forma de organizare: individual []   asociere fãrã  []               │
│    │                                         personalitate                   │
│    │                                         juridicã                        │
│    │                                                                         │
│    │                       entitãţi care aplicã   []         reorganizare [] │
│    │                       regimul transparenţei                             │
│    │                       fiscale                                           │
│    │                                                              _ _ _ _ _  │
│    │ 4. Obiectul principal de activitate |____________| Cod CAEN |_|_|_|_|_| │
│    │                                                                         │
│    │ 5. Sediul/Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã     │
│    │    folosinţa |________________________________________________________| │
│    │                                                                         │
│    │ 6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare  │
│    │    Nr. |____________| Data |______________|                             │
│    │                                                                         │
│    │ 7. Data începerii activitãţii |____| 8. Data încetãrii activitãţii |___|│
│    │                                                                         │
├────┼-------------------------------------------------------------------------┤
│    │                                                                 (lei)   │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 1.1. Venit brut .......................... │1.1.│   │     │     │     │ │
│ 1B.│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│DATE│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 1.2. Cheltuieli deductibile .............  │1.2.│   │     │     │     │ │
│PRI-│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│VIND│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 1.3. Venit net anual...................... │1.3.│   │     │     │     │ │
│VE- │      (rd.1.1.-rd.1.2.)                     └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│NI- │                                           ┌─────┬─────────────────────┐ │
│TUL/│   1.3.1. Venit net aferent activitãţilor. │1.3.1│   │     │     │     │ │
│CÂŞ-│   cu regim de reţinere la sursã a         └─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│TI- │   impozitului ...................                                       │
│GUL │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 1.4.. Câstig net anual.................... │1.4.│   │     │     │     │ │
│NET │                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│ANU-│ 1.5. Pierdere fiscalã anualã(rd.1.2.-      │1.5.│   │     │     │     │ │
│AL  │      rd.1.1.)/Pierdere netã anualã ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                                                         │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  Numãr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759    Pagina 1
  Cod 14.13.01.13

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │ 1. Categoria de venit:                                                  │
│    │    Venituri:                                                            │
│ 2A.│                cedarea folosinţei bunurilor calificatã      profesii    │
│DATE│ comerciale []  în categoria venituri din activitãţi    []   libere   [] │
│    │                independente                                             │
│PRI-│                                                                         │
│VIND│ drepturi de []  cedarea folosinţei []  operaţiuni de vãnzare-cumpãrare  │
│    │ proprietate     bunurilor              de valutã la termen, pe bazã   []│
│AC- │ intelectualã                           de contract                      │
│TI- │                                                                         │
│VI- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile []  activitãţi []│
│TA- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor        agricole     │
│TEA │ închise, deţinute mai mult de 365 de zile, realizat                     │
│    │ în perioada 01.01.-30.06.2010                                           │
│DES-│                                                                         │
│FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│ŞU- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│RATĂ│ închise, deţinute mai puţin de 365 de zile, inclusiv,                   │
│    │ realizat în perioada 01.01.-30.06.2010                                  │
│    │                                                                         │
│    │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│    │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│    │ închise, relizat în perioada 01.07.-31.12.2010                          │
│    │                                                                         │
│    │ 2. Determinarea         sistem real []   cote           norme           │
│    │    venitului net:                        forfetare []   de venit []     │
│    │                                                                         │
│    │ 3. Forma de organizare: individual []   asociere fãrã  []               │
│    │                                         personalitate                   │
│    │                                         juridicã                        │
│    │                                                                         │
│    │                       entitãţi care aplicã   []         reorganizare [] │
│    │                       regimul transparenţei                             │
│    │                       fiscale                                           │
│    │                                                              _ _ _ _ _  │
│    │ 4. Obiectul principal de activitate |____________| Cod CAEN |_|_|_|_|_| │
│    │                                                                         │
│    │ 5. Sediul/Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã     │
│    │    folosinţa |________________________________________________________| │
│    │                                                                         │
│    │ 6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare  │
│    │    Nr. |____________| Data |______________|                             │
│    │                                                                         │
│    │ 7. Data începerii activitãţii |____| 8. Data încetãrii activitãţii |___|│
│    │                                                                         │
├────┼-------------------------------------------------------------------------┤
│    │                                                                 (lei)   │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 2.1. Venit brut .......................... │2.1.│   │     │     │     │ │
│ 2B.│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│DATE│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 2.2. Cheltuieli deductibile .............  │2.2.│   │     │     │     │ │
│PRI-│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│VIND│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 2.3. Venit net anual...................... │2.3.│   │     │     │     │ │
│VE- │      (rd.2.1.-rd.2.2.)                     └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│NI- │                                           ┌─────┬─────────────────────┐ │
│TUL/│   2.3.1. Venit net aferent activitãţilor. │2.3.1│   │     │     │     │ │
│CÂŞ-│   cu regim de reţinere la sursã a         └─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│TI- │   impozitului ...................                                       │
│GUL │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 2.4.. Câstig net anual.................... │2.4.│   │     │     │     │ │
│NET │                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│ANU-│ 2.5. Pierdere fiscalã anualã(rd.2.2.-      │2.5.│   │     │     │     │ │
│AL  │      rd.2.1.)/Pierdere netã anualã ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                                                         │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │ 1. Categoria de venit:                                                  │
│    │    Venituri                                                             │
│ 3A.│                cedarea folosinţei bunurilor calificatã      profesii    │
│DATE│ comerciale []  în categoria venituri din activitãţi    []   libere   [] │
│    │                independente                                             │
│PRI-│                                                                         │
│VIND│ drepturi de []  cedarea folosinţei []  operaţiuni de vãnzare-cumpãrare  │
│    │ proprietate     bunurilor              de valutã la termen, pe bazã   []│
│AC- │ intelectualã                           de contract                      │
│TI- │                                                                         │
│VI- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile []  activitãţi []│
│TA- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor        agricole     │
│TEA │ închise, deţinute mai mult de 365 de zile, realizat                     │
│    │ în perioada 01.01.-30.06.2010                                           │
│DES-│                                                                         │
│FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│ŞU- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│RATĂ│ închise, deţinute mai puţin de 365 de zile, inclusiv,                   │
│    │ realizat în perioada 01.01.-30.06.2010                                  │
│    │                                                                         │
│    │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│    │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│    │ închise, relizat în perioada 01.07.-31.12.2010                          │
│    │                                                                         │
│    │ 2. Determinarea         sistem real []   cote           norme           │
│    │    venitului net:                        forfetare []   de venit []     │
│    │                                                                         │
│    │ 3. Forma de organizare: individual []   asociere fãrã  []               │
│    │                                         personalitate                   │
│    │                                         juridicã                        │
│    │                                                                         │
│    │                       entitãţi care aplicã   []         reorganizare [] │
│    │                       regimul transparenţei                             │
│    │                       fiscale                                           │
│    │                                                              _ _ _ _ _  │
│    │ 4. Obiectul principal de activitate |____________| Cod CAEN |_|_|_|_|_| │
│    │                                                                         │
│    │ 5. Sediul/Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã     │
│    │    folosinţa |________________________________________________________| │
│    │                                                                         │
│    │ 6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare  │
│    │    Nr. |____________| Data |______________|                             │
│    │                                                                         │
│    │ 7. Data începerii activitãţii |____| 8. Data încetãrii activitãţii |___|│
│    │                                                                         │
├────┼-------------------------------------------------------------------------┤
│    │                                                                 (lei)   │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 3.1. Venit brut .......................... │3.1.│   │     │     │     │ │
│ 3B.│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│DATE│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 3.2. Cheltuieli deductibile .............  │3.2.│   │     │     │     │ │
│PRI-│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│VIND│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 3.3. Venit net anual...................... │3.3.│   │     │     │     │ │
│VE- │      (rd.3.1.-rd.3.2.)                     └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│NI- │                                           ┌─────┬─────────────────────┐ │
│TUL/│   3.3.1. Venit net aferent activitãţilor. │3.3.1│   │     │     │     │ │
│CÂŞ-│   cu regim de reţinere la sursã a         └─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│TI- │   impozitului ...................                                       │
│GUL │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 3.4.. Câstig net anual.................... │3.4.│   │     │     │     │ │
│NET │                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│ANU-│ 3.5. Pierdere fiscalã anualã(rd.3.2.-      │3.5.│   │     │     │     │ │
│AL  │      rd.3.1.)/Pierdere netã anualã ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                                                         │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                                       Pagina 2

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │ 1. Categoria de venit:                                                  │
│    │    Venituri:                                                            │
│ 4A.│                cedarea folosinţei bunurilor calificatã      profesii    │
│DATE│ comerciale []  în categoria venituri din activitãţi    []   libere   [] │
│    │                independente                                             │
│PRI-│                                                                         │
│VIND│ drepturi de []  cedarea folosinţei []  operaţiuni de vãnzare-cumpãrare  │
│    │ proprietate     bunurilor              de valutã la termen, pe bazã   []│
│AC- │ intelectualã                           de contract                      │
│TI- │                                                                         │
│VI- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile []  activitãţi []│
│TA- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor        agricole     │
│TEA │ închise, deţinute mai mult de 365 de zile, realizat                     │
│    │ în perioada 01.01.-30.06.2010                                           │
│DES-│                                                                         │
│FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│ŞU- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│RATĂ│ închise, deţinute mai puţin de 365 de zile, inclusiv,                   │
│    │ realizat în perioada 01.01.-30.06.2010                                  │
│    │                                                                         │
│    │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│    │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│    │ închise, relizat în perioada 01.07.-31.12.2010                          │
│    │                                                                         │
│    │ 2. Determinarea         sistem real []   cote           norme           │
│    │    venitului net:                        forfetare []   de venit []     │
│    │                                                                         │
│    │ 3. Forma de organizare: individual []   asociere fãrã  []               │
│    │                                         personalitate                   │
│    │                                         juridicã                        │
│    │                                                                         │
│    │                       entitãţi care aplicã   []         reorganizare [] │
│    │                       regimul transparenţei                             │
│    │                       fiscale                                           │
│    │                                                              _ _ _ _ _  │
│    │ 4. Obiectul principal de activitate |____________| Cod CAEN |_|_|_|_|_| │
│    │                                                                         │
│    │ 5. Sediul/Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã     │
│    │    folosinţa |________________________________________________________| │
│    │                                                                         │
│    │ 6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare  │
│    │    Nr. |____________| Data |______________|                             │
│    │                                                                         │
│    │ 7. Data începerii activitãţii |____| 8. Data încetãrii activitãţii |___|│
│    │                                                                         │
├────┼-------------------------------------------------------------------------┤
│    │                                                                 (lei)   │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 4.1. Venit brut .......................... │4.1.│   │     │     │     │ │
│ 4B.│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│DATE│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 4.2. Cheltuieli deductibile .............  │4.2.│   │     │     │     │ │
│PRI-│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│VIND│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 4.3. Venit net anual...................... │4.3.│   │     │     │     │ │
│VE- │      (rd.4.1.-rd.4.2.)                     └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│NI- │                                           ┌─────┬─────────────────────┐ │
│TUL/│   4.3.1. Venit net aferent activitãţilor. │4.3.1│   │     │     │     │ │
│CÂŞ-│   cu regim de reţinere la sursã a         └─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│TI- │   impozitului ...................                                       │
│GUL │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 4.4.. Câstig net anual.................... │4.4.│   │     │     │     │ │
│NET │                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│ANU-│ 4.5. Pierdere fiscalã anualã(rd.4.2.-      │4.5.│   │     │     │     │ │
│AL  │      rd.4.1.)/Pierdere netã anualã ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                                                         │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │ 1. Categoria de venit:                                                  │
│    │    Venituri:                                                            │
│ 5A.│                cedarea folosinţei bunurilor calificatã      profesii    │
│DATE│ comerciale []  în categoria venituri din activitãţi    []   libere   [] │
│    │                independente                                             │
│PRI-│                                                                         │
│VIND│ drepturi de []  cedarea folosinţei []  operaţiuni de vãnzare-cumpãrare  │
│    │ proprietate     bunurilor              de valutã la termen, pe bazã   []│
│AC- │ intelectualã                           de contract                      │
│TI- │                                                                         │
│VI- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile []  activitãţi []│
│TA- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor        agricole     │
│TEA │ închise, deţinute mai mult de 365 de zile, realizat                     │
│    │ în perioada 01.01.-30.06.2010                                           │
│DES-│                                                                         │
│FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│ŞU- │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│RATĂ│ închise, deţinute mai puţin de 365 de zile, inclusiv,                   │
│    │ realizat în perioada 01.01.-30.06.2010                                  │
│    │                                                                         │
│    │ transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile  []              │
│    │ sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                     │
│    │ închise, relizat în perioada 01.07.-31.12.2010                          │
│    │                                                                         │
│    │ 2. Determinarea         sistem real []   cote           norme           │
│    │    venitului net:                        forfetare []   de venit []     │
│    │                                                                         │
│    │ 3. Forma de organizare: individual []   asociere fãrã  []               │
│    │                                         personalitate                   │
│    │                                         juridicã                        │
│    │                                                                         │
│    │                       entitãţi care aplicã   []         reorganizare [] │
│    │                       regimul transparenţei                             │
│    │                       fiscale                                           │
│    │                                                              _ _ _ _ _  │
│    │ 4. Obiectul principal de activitate |____________| Cod CAEN |_|_|_|_|_| │
│    │                                                                         │
│    │ 5. Sediul/Datele de identificare ale bunului pentru care se cedeazã     │
│    │    folosinţa |________________________________________________________| │
│    │                                                                         │
│    │ 6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare  │
│    │    Nr. |____________| Data |______________|                             │
│    │                                                                         │
│    │ 7. Data începerii activitãţii |____| 8. Data încetãrii activitãţii |___|│
│    │                                                                         │
├────┼-------------------------------------------------------------------------┤
│    │                                                                 (lei)   │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 5.1. Venit brut .......................... │5.1.│   │     │     │     │ │
│ 5B.│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│DATE│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 5.2. Cheltuieli deductibile .............  │5.2.│   │     │     │     │ │
│PRI-│                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│VIND│                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 5.3. Venit net anual...................... │5.3.│   │     │     │     │ │
│VE- │      (rd.5.1.-rd.5.2.)                     └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│NI- │                                           ┌─────┬─────────────────────┐ │
│TUL/│   5.3.1. Venit net aferent activitãţilor. │5.3.1│   │     │     │     │ │
│CÂŞ-│   cu regim de reţinere la sursã a         └─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│TI- │   impozitului ...................                                       │
│GUL │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│    │ 5.4.. Câstig net anual.................... │5.4.│   │     │     │     │ │
│NET │                                            └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                            ┌────┬─────────────────────┐ │
│ANU-│ 5.5. Pierdere fiscalã anualã(rd.5.2.-      │5.5.│   │     │     │     │ │
│AL  │      rd.5.1.)/Pierdere netã anualã ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    │                                                                         │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                                                       Pagina 3

  III. DESTINAŢIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE
       VENITUL NET/CÂŞTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  1. Bursã privatã   [ ]                                                      │
│                                                                              │
│                      ┌──────────────────────────────────────────────────┐    │
│  Contract nr./datã   │                                                  │    │
│                      └──────────────────────────────────────────────────┘    │
│                      ┌─────────────────────────┐                             │
│  Suma platitã (lei)  │                         │                             │
│                      └─────────────────────────┘                             │
│                      ┌───────────────────────────────────────────────────┐   │
│  Documente de platã  │                                                   │   │
│  nr./data            └───────────────────────────────────────────────────┘   │
│                                                                              │
├------------------------------------------------------------------------------┤
│                                                                              │
│  2. Susţinerea unei entitãţi nonprofit/unitãţi de cult  [ ]                  │
│                                                                              │
│  Denumire entitate    ┌──────────────────────────────────────────────────┐   │
│  nonprofit/unitate    │                                                  │   │
│  de cult              └──────────────────────────────────────────────────┘   │
│                                                                              │
│  Cod de identificare  ┌──────────────────────────────────────────────────┐   │
│  fiscalã al entitãţii │                                                  │   │
│  nonprofit/unitãţii   └──────────────────────────────────────────────────┘   │
│  de cult                                                                     │
│                       ┌─────────────────────────┐                            │
│  Cont bancar (IBAN    │                         │                            │
│                       └─────────────────────────┘                            │
│                       ┌─────────────────────────┐                            │
│  Suma (lei)           │                         │                            │
│                       └─────────────────────────┘                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

  IV. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Nume,prenume/Denumire                        Cod de identificare fiscalã   │
│   ┌────────────────────────────────────────┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │
│   └────────────────────────────────────────┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
│         ┌─────────────┐      ┌─────┐     ┌────┐      ┌───┐     ┌───┐    ┌───┐│
│  Stradã │             │ Numãr│     │ Bloc│    │ Scarã│   │ Etaj│   │ Ap.│   ││
│         └─────────────┘      └─────┘     └────┘      └───┘     └───┘    └───┘│
│               ┌──────────┐             ┌───────────┐            ┌─────────┐  │
│  Judeţ/Sector │          │ Localitatea │           │ Cod poştal │         │  │
│               └──────────┘             └───────────┘            └─────────┘  │
│          ┌─────────────┐      ┌──────────────────┐         ┌─────────────┐   │
│  Telefon │             │  Fax │                  │  E-mail │             │   │
│          └─────────────┘      └──────────────────┘         └─────────────┘   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
   Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
   înscrise în acest formular sunt corecte şi complete

                          ┌─────────────┐                        ┌─────────────┐
   Semnãturã contribuabil │             │ Semnaturã împuternicit │             │
                          └─────────────┘                        └─────────────┘

  ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
   Loc rezervat organului fiscal
                                                   ┌────────┐      ┌───────────┐
                                  Nr. înregistrare:│        │ Data:│           │
                                                   └────────┘      └───────────┘

                                                                       Pagina 4

                                   DECLARAŢIE
    ┌─────────────┐       privind veniturile realizate
    │   SIGLA     │               din strãinãtate
    │   Agenţia   │                    ┌──┬──┬──┬──┐         201
    │  Naţionalã  │               Anul └──┴──┴──┴──┘
    │     de      │
    │Administrare │
    │  Fiscalã    │
    └─────────────┘

     [] Declaraţie rectificativã
     Se completeazã cu X în cazul
     declaraţiilor rectificative


    I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                               Iniţiala                                       │
│ Nume    ┌───────────────────┐ tatãlui ┌────┐   Cod numeric personal/Numãr de │
│         └───────────────────┘         └────┘      identificare fiscalã       │
│ Prenume ┌──────────────────────────────────┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
│         └──────────────────────────────────┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│ Stradã  ┌───────────────────┐ Numãr   ┌────┐  Banca ┌───────────────────┐    │
│         └───────────────────┘         └────┘        └───────────────────┘    │
│                                                                              │
│     ┌─┐     ┌─┐    ┌─┐    ┌─┐Judeţ/┌───────┐  Cont  ┌───────────────────┐    │
│ Bloc└─┘Scarã└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘  Bancar└───────────────────┘    │
│                                               (IBAN)                         │
│ Localitate┌───────────────────┐ Cod  ┌─────┐                                 │
│           └───────────────────┘poştal└─────┘                                 │
│ Telefon ┌─────────────┐ Fax┌───────────────┐  E-mail┌───────────────────┐    │
│         └─────────────┘    └───────────────┘        └───────────────────┘    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE ŞI CATEGORII DE VENIT
┌─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│A│                                                                            │
│ │1. Statul în care s-a realizat venitul  ┌─────────────┐                     │
│D│                                        └─────────────┘                     │
│A│2. Categoria de venit                                                       │
│T│   Venituri:                                                                │
│E│                                                                            │
│ │comerciale []  profesii libere [] drepturi de [] cedarea  [] dobânzi   []   │
│P│                                  proprietate    folosinţei                 │
│R│                                  intelectualã   bunurilor                  │
│I│                                                                            │
│V│activitãţi []  operaţiuni de vânzare-cumpãrare de valutã  [] dividende []   │
│I│agricole       la termen, pe bazã de contract                               │
│N│                                                                            │
│D│transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile    [] pensii    []   │
│ │sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                         │
│A│închise, deţinute mai mult de 365 de zile, realizat în                      │
│C│perioada 01.01.-30.06.2010                                                  │
│T│                                                                            │
│I│transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile    [] premii    []   │
│V│sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor                         │
│I│închise, deţinute mai mult de 365 de zile, inclusiv,                        │
│T│realizat în perioada 01.01.-30.06.2010                                      │
│A│                                                                            │
│T│transferul titlurilor de valoare, altele decât pãrţile    [] alte      []   │
│E│sociale şi valorile mobiliare în cazul societãţilor          venituri       │
│A│închise, realizat în perioada 01.07.-31.12.2010                             │
│ │                                                                            │
│D│salarii plãtite din România pentru activitatea            []                │
│E│desfãşuratã în strãinãtate                                                  │
│S│                                                                            │
│F│transferul proprietãţilor imobiliare din   [] jocuri de noroc:         []   │
│Ă│patrimoniul personal:                                                       │
│Ş│                                                                            │
│U│   dobândite într-un termen de pânã   []       realizate în perioada        │
│R│   la 3 ani, inclusiv                          01.01.-30.06.2010      []    │
│A│                                                                            │
│T│   dobândite într-un termen mai mare  []       realizate în perioada        │
│Ă│   3 ani                                       01.07.-31.12.2010      []    │
│ │                                                                            │
│ │   cu titlu de moştenire              []                                    │
│ │                                                                            │
│ │3. Data începerii ┌───────────┐  4. Data încetãrii ┌───────────────┐        │
│ │   activitãţii    └───────────┘     activitãţii    └───────────────┘        │
│ │                                                                            │
└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Notã: Se vor anexa documentele justificative privind venitul realizat şi      │
│      impozitul plãtit, eliberate de autoritatea competentã din ţara în care  │
│      s-a obţinut venitul şi cu care România are încheiatã convenţie de       │
│      evitare a dublei impuneri.                                              │
│      Declaraţia reprezintã şi cerere de restituire a impozitului pe          │
│      veniturile din salarii plãtite de angajatorul rezident în România,      │
│      pentru activitatea desfãţuratã în strãinãtate.                          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numãr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759     Pagina 1
Cod 14.13.01.13/7

┌─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│B│                                                                            │
│ │                                                                    (lei)   │
│D│                                                                            │
│A│                                                  ┌──┬─────────────────────┐│
│T│ 1. Venit ........................................│1.│   │     │     │     ││
│E│                                                  └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │                                                                            │
│P│                                                  ┌──┬─────────────────────┐│
│R│ 2. Pierdere fiscalã .............................│2.│   │     │     │     ││
│I│                                                  └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│V│                                                                            │
│I│                                                  ┌──┬─────────────────────┐│
│N│ 3. Impozit pe venit plãtit în strãinãtate........│3.│   │     │     │     ││
│D│                                                  └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │                                                                            │
│V│                                                  ┌──┬─────────────────────┐│
│E│4. Impozit pe veniturile din salarii, reţinut     │4.│   │     │     │     ││
│N│   de angajatorul rezident în România,            └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│I│   pentru activitatea desfãşuratã în                                        │
│T│   strãinãtate*)                                                            │
│U│                                                                            │
│L│                                                                            │
│ │ *) Se completeazã numai de cãtre persoanele fizice care realizeazã venituri│
│R│    din salarii şi asimilate salariilor plãtite de angajatorii rezidenţi în │
│E│    România, pentru activitatea desfãşuratã în strãinãtate, în cazul în care│
│A│    acelaşi venit din salarii a fost supus impunerii atât în România, cât şi│
│L│    în strãinãtate.                                                         │
│I│                                                                            │
│Z│                                                                            │
│A│                                                                            │
│T│                                                                            │
└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    III. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                Cod numeric personal/Numãr de │
│Nume, prenume/Denumire ┌─────────────────────┐     identificare fiscalã       │
│                       └─────────────────────┘  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
│                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│                                                                              │
│Stradã ┌───────────────────────┐ Numãr┌──┐ Bloc┌──┐ Scarã┌──┐ Etaj┌──┐ Ap.┌──┐│
│       └───────────────────────┘      └──┘     └──┘      └──┘     └──┘    └──┘│
│                                                                              │
│             ┌────────┐           ┌──────────────┐ Cod poştal┌─────────┐      │
│Judeţ/Sector └────────┘ Localitate└──────────────┘           └─────────┘      │
│                                                                              │
│        ┌─────────────────┐    ┌─────────────────┐       ┌───────────────────┐│
│Telefon └─────────────────┘ Fax└─────────────────┘ E-mail└───────────────────┘│
│                                                                              │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

   Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
   înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.


   Semnãturã contribuabil ┌──────────┐ Semnãturã împuternicit ┌──────────┐
                          └──────────┘                        └──────────┘

  ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

   Loc rezervat organului fiscal
                                                ┌──────────┐     ┌────────┐
                               Nr. înregistrare:│          │Data:│        │
                                                └──────────┘     └────────┘

 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                   Pagina 2

    ┌──────────────┐
    │    SIGLA     │
    │   Agenţia    │
    │ Naţionalã de │         DECLARAŢIE INFORMATIVĂ
    │ Administrare │   privind impozitul reţinut la sursã,
    │   Fiscalã    │         pe beneficiari de venit               205
    └──────────────┘

    [] Declaraţie rectificativã             ┌─┬─┬─┬─┐
    Se completeazã cu X în cazul     Anul   └─┴─┴─┴─┘
    declaraţiilor rectificative

   I. DATE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI DE VENIT
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nume, prenume/Denumire                           Cod de identificare fiscalã │
│┌───────────────────────────────────┐         ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│└───────────────────────────────────┘         └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│        ┌───────────────┐       ┌────┐      ┌──┐       ┌──┐      ┌──┐    ┌──┐ │
│Strada  └───────────────┘ Numãr └────┘ Bloc └──┘ Scarã └──┘ Etaj └──┘ Ap.└──┘ │
│                                                                              │
│             ┌───────────┐            ┌─────────────────┐           ┌───────┐ │
│Judeţ/Sector └───────────┘ Localitate └─────────────────┘ Cod poştal└───────┘ │
│                                                                              │
│        ┌─────────────────┐     ┌────────────────┐       ┌──────────────────┐ │
│Telefon └─────────────────┘ Fax └────────────────┘ E-mail└──────────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

  II. DATE PRIVIND NATURA VENITURILOR ŞI A IMPOZITULUI REŢINUT
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  A. Categoria de venit:                                                      │
│                                                                              │
│ Venituri din drepturi              []    Venituri din dividende          []  │
│ de proprietate intelectualã                                                  │
│                                                                              │
│ Venituri din vânzarea bunurilor    []    Venituri din dobânzi            []  │
│ în regim de consignaţie                                                      │
│                                                                              │
│ Venituri obţinute în baza unui     []    Câştiguri din transferul        []  │
│ contract de agent                        valorilor mobiliare, în cazul       │
│                                          societãţilor închise şi a           │
│ Venituri obţinute în baza unui     []    pãrţilor sociale                    │
│ contract de comision sau mandat                                              │
│ comercial                                Venituri din lichidare          []  │
│                                                                              │
│ Venituri din activitãţi de         []    Venituri din premii şi          []  │
│ expertizã contabilã şi tehnicã,          jocuri de noroc                     │
│ judiciarã şi extrajudiciarã                                                  │
│                                          Venituri din pensii             []  │
│                                                                              │
│ Venituri din activitãţi            []    Venituri din activitãţi         []  │
│ desfãşurate în baza                      agricole                            │
│ contractelor/convenţiilor                                                    │
│ civile încheiate potrivit                Alte venituri                   []  │
│ Codului civil                                                                │
│                                                                              │
│ Câştiguri din transferul                                                     │
│ titlurilor de valoare, altele                                                │
│ decât pãrţile sociale şi                                                     │
│ valorile mobiliare în cazul                                                  │
│ societãţilor închise, realizate                                              │
│ în perioada 01.01-30.06.2010:                                                │
│                                                                              │
│ deţinute mai mult de 365 de zile   []                                        │
│                                                                              │
│ detinute mai puţin de              []                                        │
│ 365 de zile, inclusiv                                                        │
│                                                                              │
│ Venituri sub forma câştigurilor    []                                        │
│ din operaţiuni de vânzare-                                                   │
│ cumpãrare de valutã la termen,                                               │
│ pe bazã de contract, precum şi                                               │
│ orice alte operaţiuni similare                                               │
│                                                                              │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  B. Natura impozitului reţinut:                                              │
│                                                                              │
│  Platã anticipatã în contul        []                                        │
│  impozitului anual pe venit                                                  │
│                                                                              │
│  Impozit final                     []                                        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

  III. DATE INFORMATIVE PRIVIND IMPOZITUL REŢINUT LA SURSĂ, PE BENEFICIARI
       DE VENIT
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────┬───────────────────┬───────────────────────┬────────────┬─────────┐    │
│ │Nr. │Numele şi prenumele│ Cod numeric personal/ │  Baza de   │ Impozit │    │
│ │crt.│   beneficiarului  │ Numãr de identificare │ calcul a   │ reţinut │    │
│ │    │      de venit     │       fiscalã         │impozitului │  (lei)  │    │
│ │    │                   │                       │   (lei)    │         │    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ │  0 │         1         │           2           │     3      │    4    │    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ └────┴───────────────────┴───────────────────────┴────────────┴─────────┘    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
  înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.


   Nume, prenume  ┌──────────────────┐                  ┌────────────────────┐
                  └──────────────────┘      Semnatura   │                    │
   Funcţia        ┌──────────────────┐      şi ştampila │                    │
                  └──────────────────┘                  └────────────────────┘

  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  Loc rezervat
  organului fiscal
                       Nr. înregistrare:┌──────────────┐ Data: ┌─────────┐
                                        └──────────────┘       └─────────┘
  ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
   Numãr de înregistrare ca operatror de date cu caracter personal 759
   Cod 14.13.01.13/I

                                 DECLARAŢIE INFORMATIVĂ
    ┌─────────────┐   privind câştigurile/pierderile din transferul
    │   SIGLA     │    titlurilor de valoare, altele decât pãrţile      206
    │  Agenţia    │       sociale şi valorile mobiliare în cazul
    │ Naţionalã   │           societãţilor închise
    │     de      │                    ┌─┬─┬─┬─┐
    │Administrare │               Anul └─┴─┴─┴─┘
    │  Fiscalã    │
    └─────────────┘

     [] Declaraţie rectificativã
     Se completeazã cu X în cazul
     declaraţiilor rectificative

   I. DATE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI DE VENIT
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nume,prenume/                                   Cod de identificare fiscalã  │
│ Denumire    ┌──────────────────────────┐    ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
│             └──────────────────────────┘    └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │
│                                                                              │
│        ┌──────────┐     ┌───┐      ┌────┐      ┌─────┐     ┌────┐    ┌────┐  │
│ Stradã └──────────┘  Nr.└───┘  Bloc└────┘ Scarã└─────┘ Etaj└────┘ Ap.└────┘  │
│                                                                              │
│              ┌────────┐            ┌────────┐           ┌─────────┐          │
│ Judeţ/Sector └────────┘ Localitatea└────────┘ Cod poştal└─────────┘          │
│                                                                              │
│        ┌─────────────────┐   ┌────────────┐       ┌───────────────────────┐  │
│ Telefon└─────────────────┘Fax└────────────┘ E-mail└───────────────────────┘  │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    II. DATE PRIVIND CÂŞTIGUL REALIZAT/PIERDEREA REALIZATĂ, PENTRU FIECARE
        CONTRIBUABIL
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────┬───────────────────┬───────────────────────┬────────────┬─────────┐    │
│ │Nr. │Numele şi prenumele│ Cod numeric personal/ │  Total     │  Total  │    │
│ │crt.│  contribuabilului │ Numãr de identificare │ câştiguri  │pierderi │    │
│ │    │                   │       fiscalã         │   (lei)    │  (lei)  │    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ │  0 │      1            │           2           │     3      │    4    │    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ ├────┼───────────────────┼───────────────────────┼────────────┼─────────┤    │
│ └────┴───────────────────┴───────────────────────┴────────────┴─────────┘    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
  înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.

   Nume, Prenume  ┌─────────────────┐    Semnãtura  ┌─────────────────────┐
                  └─────────────────┘       şi      │                     │
   Funcţia        ┌─────────────────┐    ştampila   └─────────────────────┘
                  └─────────────────┘

  ────────────────────────────────────────────────────────────────────────

   Loc rezervat organului fiscal
                                                   ┌──────────┐     ┌──────┐
                                  Nr. înregistrare:│          │Data:│      │
                                                   └──────────┘     └──────┘
  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────


    Formularul se completeazã pentru câştigurile/pierderile din transferul
titlurilor de valoare, altele decât pãrţile sociale şi valorile mobiliare
în cazul societãţilor închise, realizate incepând cu 1 iulie 2010


   Numãr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
   Cod 14.13.01.13/t.v.1

[SIGLA] Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã                   250
        Direcţia Generalã a Finanţelor Publice ______
        Administraţia Finanţelor Publice_______

                                                         Nr. inregistrare______
                                                         Data__________________

                     DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ
               pentru veniturile realizate din România
                        de persoanele fizice
                                ┌─┬─┬─┬─┐
                        pe anul └─┴─┴─┴─┘

Cãtre:                                           Cod numeric personal/Numãr de
                                                 identificare fiscalã
    Nume____________________________________     ______________________________
    Prenume_________________________________

Domiciliul: Localitatea_______Cod poştal____     În baza art. 84 din Legea nr.
                                                 571/2003 privind Codul fiscal,
Strada__________________ Numãr____ Bloc ____     cu modificãrile şi completãrile
                                                 ulterioare, şi a Declaraţiei
Scara ___ Et. ___ Ap. ___ Judeţ/sector _____     privind veniturile realizate
                                                 din România pe anul......,
                                                 înregistratã sub nr. ... din
                                                 data ..... se stabileşte
                                                 impozitul anual pe venit,
                                                 dupã cum urmeazã:

  I. Date privind activitatea desfãşuratã

  1. Categoria de venit _______________________________________________________

  2. Determinarea venitului net _______________________________________________

  3. Forma de organizare _________________________________________
                                                                       ┌─┬─┬─┬─┐
  4. Obiectul principal de activitate _______________________ Cod CAEN └─┴─┴─┴─┘

  5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru
    care se cedeazã folosinţa _______________________________________________

  6. Documentul de autorizare/Contractul de
     asociere/Închiriere/Arendare Nr._______  Data_____________

  7. Data începerii activitãţii __________ 8. Data încetãrii activitãţii________

  II. Determinarea impozitului pe venitul/câştigul net anual
      impozabil datorat                                                  (lei)
┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐
│                  Denumire indicator                       │ Decizie  │Decizie│
│                                                           │anterioarã│curentã│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 1. Venit net/Pierdere din activitãţi comerciale           │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 2. Venit net/Pierdere din cedarea folosinţei bunurilor    │          │       │
│    calificate în categoria venituri din activitãţi        │          │       │
│    independente                                           │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 3. Venit net/Pierdere din profesii libere                 │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 4. Venit net/Pierdere din valorificarea drepturilor de    │          │       │
│    proprietate intelectualã                               │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 5. Venit net/Pierdere din cedarea folosinţei bunurilor    │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 6. Venit net/Pierdere din activitãţi agricole             │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 7. Câştig net anual/Pierdere netã anualã din operaţiuni de│          │       │
│    vânzare-cumpãrare de valutã la termen, pe bazã de      │          │       │
│    contract                                               │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 8. Câştig net anual/Pierdere netã anualã din transferul   │          │       │
│    titlurilor de valoare, altele decât pãrţile sociale şi │          │       │
│    valorile mobiliare în cazul societãţilor închise       │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 9. Venit net anual/Câştig net anual*)                     │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│10. Pierdere fiscalã anualã/Pierdere netã anualã*)         │          │       │
├───────────────────────────────┬───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│11. Pierderi fiscale reportate │11.1. compensate în anul   │          │       │
│    din anii precedenţi        │de raportare               │          │       │
│                               ├───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│                               │11.2. de reportat          │          │       │
├───────────────────────────────┴───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│12. Venit/Câştig net anual impozabil (rd.9-rd. 11.1)       │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│13. Impozit pe venitul/câştigul net anual impozabil datorat│          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│14. Sumã de virat entitãţii nonprofit/unitãţii de cult     │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│15. Cheltuieli admise cu bursa privatã                     │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│16. Obligaţii privind plãţile anticipate                   │          │       │
├──────────────────────────────────┬────────────────────────┼──────────┼───────┤
│17. Diferenţe de impozit anual de │a. stabilite în plus    │          │       │
│    regularizat                   │(rd.13-rd.16-rd.15)**)  │          │       │
│                                  ├────────────────────────┼──────────┼───────┤
│                                  │b. stabilite în minus   │          │       │
│                                  │(rd.16-rd.13.+rd.15)    │          │       │
├──────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────┼───────┤
│18. Diferenţe de impozit, conform │a. constatate în plus   │          │       │
│    art. 90 alin. (2) din         ├────────────────────────┼──────────┼───────┤
│    Ordonanţa Guvernului          │b. constatate in minus  │          │       │
│    nr. 92/2003, republicatã, cu  │                        │          │       │
│    modificãrile şi completãrile  │                        │          │       │
│    ulterioare                    │                        │          │       │
└──────────────────────────────────┴────────────────────────┴──────────┴───────┘

    Administraţia finanţelor publice îşi rezervã dreptul de a modifica impozitul
calculat în condiţiile declarãrii eronate a veniturilor, în perioada de
prescripţie a impozitului pe venit.
    Diferenţa de impozit stabilitã în plus (rd. 17a) în sumã de____ lei se
plãteşte în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicãrii prezentei.
Pentru impozitul neachitat pânã la termenul precizat mai sus, se vor calcula
dobânzi şi penalitãţi de întârziere.
    Diferenţa de impozit constatatã în plus (rd. 18a) în sumã de____ lei se
plãteşte în funcţie de data comunicãrii prezentei astfel:
    - dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 01-15 din lunã,
termenul de platã este pânã la data de 5 a lunii urmãtoare;
    - dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 16-31 din lunã,
termenul de platã este pânã la data de 20 a lunii urmãtoare;
    Diferenţa stabilitã/constatatã în minus (rd. 17b sau rd. 18b) în sumã
de ____ lei se compenseazã şi/sau se restituie, dupã caz, potrivit prevederilor
legale în vigoare. Împotriva mãsurilor dispuse prin prezenta se poate face
contestaţie, care se depune, în termen de 30 de zile de la comunicare, la
organul fiscal emitent. Prezenta reprezintã titlu de creanţã şi constituie
înştiinţare de platã, conform legii.

Aprobat:         Verificat:        Întocmit:         Am primit un exemplar,
Funcţie_______   Funcţie_______    Funcţie_______    Semnãturã contribuabil____
Nume, prenume___ Nume, prenume___  Nume, prenume___  Data__/__/____
Data__/__/____   Data__/__/____    Data__/__/____    sau nr. şi data
                                                     confirmãrii de primire____

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ *) Se preia suma de la rd.1, rd.2, rd.3, rd.4, rd.5, rd.6, rd.7 sau rd.8,   │
│    dupã caz.                                                                │
│ **) În situaţia în care suma rezultatã este negativã se preia la rândul 17b │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Numãr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
    Cod 14.13.02.13/a

[SIGLA] Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã                   251
        Direcţia Generalã a Finanţelor Publice ______
        Administraţia Finanţelor Publice_______

                                                         Nr. inregistrare______
                                                         Data__________________

                     DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ
               pentru veniturile realizate din strãinãtate
                        de persoanele fizice
                                ┌─┬─┬─┬─┐
                        pe anul └─┴─┴─┴─┘

Cãtre:                                           Cod numeric personal/Numãr de
                                                 identificare fiscalã
    Nume____________________________________     _____________________________
    Prenume_________________________________

Domiciliul: Localitatea_______Cod poştal____     În baza art. 90 din Legea nr.
                                                 571/2003 privind Codul fiscal,
Strada__________________ Numãr____ Bloc ____     cu modificãrile şi completãrile
                                                 ulterioare, şi a Declaraţiei
Scara ___ Et. ___ Ap. ___ Judeţ/sector _____     privind veniturile realizate
                                                 din strãinãtate pe anul......,
                                                 înregistratã sub nr. ... din
                                                 data ..... se stabileşte
                                                 impozitul anual pe venit,
                                                 dupã cum urmeazã:


    I. Date privind activitatea desfãşuratã

  1. Statul în care s-a realizat venitul: ____________________________________

  2. Categoria de venit: _____________________________________________________

  3. Data începerii activitãţii __________ 4. Data încetãrii activitãţii_______


    II. Determinarea impozitului anual datorat                          (lei)
┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐
│                  Denumire indicator                       │ Decizie  │Decizie│
│                                                           │anterioarã│curentã│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 1. Venit net/Pierdere din activitãţi comerciale           │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 2. Venit net/Pierdere din profesii libere                 │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 3. Venit net/Pierdere din valorificarea drepturilor de    │          │       │
│    proprietate intelectualã                               │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 4. Venit net/Pierdere din cedarea folosinţei bunurilor    │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 5. Venit net/Pierdere din activitãţi agricole             │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 6. Câştig net anual/Pierdere netã anualã din operaţiuni de│          │       │
│    vânzare-cumpãrare de valutã la termen, pe bazã de      │          │       │
│    contract                                               │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 7. Câştig net anual/Pierdere netã anualã din transferul   │          │       │
│    titlurilor de valoare, altele decât pãrţile sociale şi │          │       │
│    valorile mobiliare în cazul societãţilor închise       │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 8. Alte venituri/pierderi                                 │          │       │
├───────────────────────────────┬───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│ 9. Pierderi fiscale reportate │ 9.1. compensate în anul   │          │       │
│    din anii precedenţi        │de raportare               │          │       │
│                               ├───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│                               │ 9.2. de reportat          │          │       │
├───────────────────────────────┴───────────────────────────┼──────────┼───────┤
│10. Venit/Câştig net anual impozabil*)                     │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│11. Pierdere**)                                            │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│12. Venit din dividende                                    │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│13. Venit din dobânzi                                      │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│14. Venit din premii şi jocuri de noroc                    │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│15. Alte venituri din investiţii                           │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│16. Venit din transferul proprietãţilor imobiliare din     │          │       │
│    patrimoniul personal                                   │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│17. Venit din salarii plãtite din România pentru           │          │       │
│    activitatea desfãşuratã în strãinãtate                 │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│18. Venit din pensii                                       │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│19. Impozit pe venit datorat în România                    │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│20. Impozit pe venit plãtit în strãinãtate                 │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│21. Credit fiscal recunoscut                               │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│22. Diferenţã de impozit de platã (rd. 19-rd. 21)          │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│23. Impozit pe veniturile din salarii, reţinut de          │          │       │
│    angajatorul rezident în România, pentru activitatea    │          │       │
│    desfãşuratã în strãinãtate                             │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│24. Diferenţã de impozit din salarii de restituit          │          │       │
│    (rd. 23-rd. 22)                                        │          │       │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤
│25. Diferenţe de impozit, conform │a. constatate în plus   │          │       │
│    art. 90 alin. (2) din         ├────────────────────────┼──────────┼───────┤
│    Ordonanţa Guvernului          │b. constatate in minus  │          │       │
│    nr. 92/2003, republicatã, cu  │                        │          │       │
│    modificãrile şi completãrile  │                        │          │       │
│    ulterioare                    │                        │          │       │
└──────────────────────────────────┴────────────────────────┴──────────┴───────┘

  Administraţia finanţelor publice îşi rezervã dreptul de a modifica impozitul
calculat în condiţiile declarãrii eronate a veniturilor, în perioada de
prescripţie a impozitului pe venit.
  Diferenţa de impozit de platã (rd. 22) în sumã de__________ lei se plãteşte
în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicãrii prezentei. Pentru
impozitul neachitat pânã la termenul precizat mai sus, se vor calcula dobânzi
şi penalitãţi de întârziere.
  Diferenţa de impozit constatatã în plus (rd. 25a) în sumã de________ lei se
plãteşte în funcţie de data comunicãrii prezentei astfel:
  - dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 01-15 din lunã, termenul
de platã este pânã la data de 5 a lunii urmãtoare;
  - dacã data comunicãrii este cuprinsã în intervalul 16-31 din lunã, termenul
de platã este pânã la data de 20 a lunii urmãtoare;
  Diferenţa de impozit pe salarii de restituit (rd. 24) sau diferenţa de
impozit constatatã în minus (rd. 25b) în sumã de __________ lei se compenseazã
şi/sau se restituie, dupã caz, potrivit prevederilor legale în vigoare.
Împotriva mãsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestaţie, care se
depune, în termen de 30 de zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.
Prezenta reprezintã titlu de creanţã şi constituie înştiinţare de platã,
conform legii.

Aprobat:         Verificat:        Întocmit:         Am primit un exemplar,
Funcţie_______   Funcţie_______    Funcţie_______    Semnãturã contribuabil____
Nume, prenume___ Nume, prenume___  Nume, prenume___  Data__/__/____
Data__/__/____   Data__/__/____    Data__/__/____    sau nr. şi data
                                                     confirmãrii de primire

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ *) Se preia diferenţa dintre suma de la rd.1, rd.2, rd.3, rd.4, rd.5, rd.6,  │
│    rd.7, sau rd.8 şi suma de la rd.9.1, dupã caz.                            │
│ **) Se preia suma de la rd.1, rd.2, rd.4 rd.5, rd.6, rd.7 sau rd.8, dupã caz.│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Numãr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
    Cod 14.13.02.13/5a

┌────────────┬─────────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────────┐
│ Numãrul de │   Declaraţia    │ Baza de calcul │                │  Impozitul  │
│ beneficiari│  informativã    │ a impozitului/ │ Total pierderi │  reţinuţ**) │
│   de venit │rectificativã***)│Total câştiguri │      (lei)     │     (lei)   │
│            │                 │     (lei)      │                │             │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│     1      │         2       │       3        │        4       │       5     │
├────────────┼─────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│            │                 │                │                │             │
└────────────┴─────────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────────┘

----------
    *) Datele se preiau din formularul 205 "Declaraţie informativã privind
impozitul reţinut la sursã, pe beneficiari de venit" sau din formularul
206 "Declaraţie informativã privind câştigurile/pierderile din transferul
titlurilor de valoare, altele decât pãrţile sociale şi valorile mobiliare în
cazul societãţilor închise".
    **) Rubricile se completeazã pentru formularul 205 "Declaraţie informativã
privind impozitul reţinut la sursã, pe beneficiari de venit".
    ***) Se completeazã cu "x" în cazul depunerii declaraţiei informative
rectificative.

    Numele şi prenumele:
    Funcţia:
    Semnãtura şi ştampila plãtitorului de venit:
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Loc rezervat organului fiscal       Nr. înregistrare ........
                                        Data ....................
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────