┌──────────────┐
│ SIGLA │
│ Agenţia │ CERERE PENTRU UTILIZAREA 152
│ Naţională de │ UNUI CERTIFICAT CALIFICAT
│ Administrare │
│ Fiscală │
└──────────────┘
A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Cod de identificare fiscală│ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Denumire/Nume, Prenume │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Adresa │ │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
B. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI PENTRU CARE SE SOLICITĂ DREPTUL DE
UTILIZARE A SERVICIULUI ACCES CONTROLAT LA INFORMAŢIILE CUPRINSE ÎN DOSARUL
FISCAL, PE BAZA CERTIFICATULUI CALIFICAT
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│CNP/NIF │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nume, Prenume │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Adresa e-mail │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Număr Certificat │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Autoritatea de Certificare │ │
│Emitentă │ │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele
înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.
┌─────────────────────────┐
Data: │ │ Semnatură şi ştampila
└─────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────┐
Nume, Prenume: │ │ │ │
└─────────────────────────┘ │ │
┌─────────────────────────┐ │ │
Funcţia: │ │ │ │
└─────────────────────────┘ └────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────┐ ┌───────────┐
Loc rezervat Nr. înregistrare: │ │ Data: │ │
organului fiscal └───────────┘ └───────────┘
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759.
┌──────────────┐
│ SIGLA │ CERERE PENTRU REVOCAREA DREPTULUI
│ Agenţia │ DE UTILIZARE A SERVICIULUI ACCES 153
│ Naţională de │ CONTROLAT LA INFORMAŢIILE CUPRINSE
│ Administrare │ ÎN DOSARUL FISCAL
│ Fiscală │
└──────────────┘
A. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Cod de identificare fiscală│ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Denumire/Nume, Prenume │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Adresa │ │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
B. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI CARE SOLICITĂ REVOCAREA DREPTULUI DE
UTILIZARE A SERVICIULUI ACCES CONTROLAT LA INFORMAŢIILE CUPRINSE ÎN DOSARUL
FISCAL
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│CNP/NIF │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nume, Prenume │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Adresa e-mail │ │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
C. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI PENTRU CARE SE SOLICITĂ REVOCAREA
DREPTULUI DE UTILIZARE A SERVICIULUI ACCES CONTROLAT LA INFORMAŢIILE CUPRINSE
ÎN DOSARUL FISCAL*)
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│CNP/NIF │ │
├───────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nume, Prenume │ │
└───────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
----------
*) Se completează numai în cazul în care revocarea dreptului de utilizare
se solicită de o persoană diferită de persoana pentru care acest drept a fost
obţinut.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele
înscrise în acest formular sunt corecte şi complete.
┌─────────────────────────┐
Data: │ │ Semnatură şi ştampila
└─────────────────────────┘
┌─────────────────────────┐ ┌────────────────────┐
Nume, Prenume: │ │ │ │
└─────────────────────────┘ │ │
┌─────────────────────────┐ │ │
Funcţia: │ │ │ │
└─────────────────────────┘ └────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────────┐ ┌───────────┐
Loc rezervat Nr. înregistrare: │ │ Data: │ │
organului fiscal └───────────┘ └───────────┘
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759.