ORDIN nr. 219 din 9 februarie 2016 privind aprobarea modelului de cerere pentru solicitarea ajutoarelor de urgenţă suplimentare acordate însoţitorilor persoanelor rănite în tragicul eveniment din 30 octombrie 2015

 Subsemnata/Subsemnatul,
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│ Numele    |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Prenumele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Cod numeric personal  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Act de identitate/doveditor |__|__|__|__|  Seria |__|__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ (copie ataşată)*                                                                          │
│ Eliberat de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| │
│                                                                  (z z) (l l) (a  a  a a)  │
│* CN  - Certificat de naştere  BI - buletin de   CI - carte de                             │
│  CIP - carte de identitate         identitate        identitate                           │
│        provizorie             P  - paşaport                                               │
├──────────────────────────                                                                 │
│ Cu domiciliul în:    Strada |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Nr. |__|__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Et. |__|__| Apart. |__|__|__|__|    │
│ Sector |__|__|__|                                                                         │
│ Localitatea  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Judeţ  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel./Mobil|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
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 în calitate de însoţitor al rănitului
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│ Numele    |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Prenumele |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Cod numeric personal  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Act de identitate/doveditor |__|__|__|__|  Seria |__|__|__| Nr. |__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ (copie ataşată)*                                                                          │
│ Eliberat de |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| La data de |__|__|__|__|__|__|__|__| │
│                                                                  (z z) (l l) (a  a  a a)  │
│* CN  - Certificat de naştere  BI - buletin de   CI - carte de                             │
│  CIP - carte de identitate         identitate        identitate                           │
│        provizorie             P  - paşaport                                               │
├──────────────────────────                                                                 │
│ Cu domiciliul în:    Strada |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Nr. |__|__|__|__|__| Bl. |__|__|__|__|__| Sc. |__|__| Et. |__|__| Apart. |__|__|__|__|    │
│ Sector |__|__|__|                                                                         │
│ Localitatea  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
│ Judeţ  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel./Mobil|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| │
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 solicit acordarea ajutorului de urgenţă suplimentar în baza Hotarârii Guvernului nr. 34/2016.
 Menţionez că rănitul a fost internat la furnizorul de servicii medicale .....................
 din oraşul .................... ţara .................... în perioada .......................
 şi de unde s-a externat în data ......................
 şi va urma un tratament ambulatoriu la furnizorul de servicii medicale ......................
 din oraşul ................. ţara ................. începând cu data de .....................
 Plata se va face în:
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│[] Numerar                                                                                 │
│[] Cont bancar  Nume titular cont |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  │
│          Număr cont bancar |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  │
│          Deschis la banca: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  │
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 Am luat la cunoştinţă faptul că, în situaţia în care perioada de tratament în ambulatoriu
 este mai mică decât cea pentru care s-a efectuat plata ajutorului, trebuie să returnez
 sumele acordate peste sumele aferente perioadei efective de tratament.


    Data .....................                      Semnătura .......................