┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│NUME ........ Nr. matricol ......... Data inmatricularii .... │
│ │
│PRENUME ...... Nr. matricol anterior ........ │
│ │
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│ │ │ │
│ DATE DE STARE CIVILA │ SEMNALMENTE │Brevete, certificate│
│ │ │de capacitate, ates-│
│Data nasterii ............. │Sexul .................. │tate, certificate de│
│Locul nasterii ............ │Inaltimea .............. │specializare, certi-│
│Numele tatalui ............ │Fata ................... │ficate de calificare│
│Numele mamei .............. │Parul .................. │detinute │
│CNP ................. │Ochii .................. │Reconfirmari/ │
│Cetatenia ................. │Gura ................... │valabilitati/ │
│Studii .................... │Barbia ................. │reguli STCW*1) │
│Act de identitate ......... │Tenul .................. │ │
│Serie ....... Nr. ......... │Nasul .................. │ .................. │
│Domiciliul ................ │Semne particulare ...... │ .................. │
│Telefon ................... │ ....................... │ .................. │
│ │Acte in baza carora s-a │ .................. │
│ │facut inmatricularea │ .................. │
│ │........................ │ .................. │
│ Schimbari ale domiciliului │........................ │ .................. │
│ ........................... │........................ │ .................. │
│ ........................... │........................ │ .................. │
│ ........................... │........................ │ .................. │
│ ........................... │........................ │ .................. │
│ │........................ │ .................. │
│ │........................ │ .................. │
│ Ofiterul care a efectuat │........................ │ .................. │
│ inmatricularea │........................ │ .................. │
│ │........................ │ .................. │
│ ........................... │........................ │ .................. │
│ │ │ .................. │
│ │ │ .................. │
├─────────────────────────────┴──────────────────────────┤ .................. │
│Prelungirea valabilitatii carnetului de marinar/ │ .................. │
│carnetului de serviciu │ .................. │
├──────────────────┬──────────────────┬──────────────────┤ .................. │
│Data prelungirii │Data prelungirii │Data prelungirii │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Valabil pana la │Valabil pana la │Valabil pana la │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Ofiterul care a │Ofiterul care a │Ofiterul care a │ .................. │
│efectuat op. │efectuat op. │efectuat op. │ .................. │
│..................│..................│..................│ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│Data prelungirii │Data prelungirii │Data prelungirii │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Valabil pana la │Valabil pana la │Valabil pana la │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Ofiterul care a │Ofiterul care a │Ofiterul care a │ .................. │
│efectuat op. │efectuat op. │efectuat op. │ .................. │
│..................│..................│..................│ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│Data prelungirii │Data prelungirii │Data prelungirii │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Valabil pana la │Valabil pana la │Valabil pana la │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Ofiterul care a │Ofiterul care a │Ofiterul care a │ .................. │
│efectuat op. │efectuat op. │efectuat op. │ .................. │
│..................│..................│..................│ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│Data prelungirii │Data prelungirii │Data prelungirii │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Valabil pana la │Valabil pana la │Valabil pana la │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Ofiterul care a │Ofiterul care a │Ofiterul care a │ .................. │
│efectuat op. │efectuat op. │efectuat op. │ .................. │
│..................│..................│..................│ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│Data prelungirii │Data prelungirii │Data prelungirii │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Valabil pana la │Valabil pana la │Valabil pana la │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Ofiterul care a │Ofiterul care a │Ofiterul care a │ .................. │
│efectuat op. │efectuat op. │efectuat op. │ .................. │
│..................│..................│..................│ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│Data prelungirii │Data prelungirii │Data prelungirii │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Valabil pana la │Valabil pana la │Valabil pana la │ .................. │
│............... │............... │............... │ .................. │
│Ofiterul care a │Ofiterul care a │Ofiterul care a │ .................. │
│efectuat op. │efectuat op. │efectuat op. │ .................. │
│..................│..................│..................│ .................. │
│ │ │ │ .................. │
│ │ │ │ .................. │
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│ │ │
│ Suspendari/anulari ale brevetelor/certificatelor │ Dispense de functii │
│ de capacitate │ acordate │
│ ............................................ │ ...................... │
│ ............................................ │ ...................... │
│ ............................................ │ ...................... │
│ ............................................ │ ...................... │
│ ............................................ │ ...................... │
│ ............................................ │ ...................... │
│ ............................................ │ ...................... │
│ ............................................ │ ...................... │
│ │ │
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│ │
│ Reinmatriculari/emiteri duplicate/preschimbari ale carnetului │
│ de marinar/carnetului de serviciu ....................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ ......................................................................... │
│ │
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│Nume nava/│Tipul │TB*2)/ │Functia │ Data │ Data │Nr. │
│Pavilion │navei │ / │ │imbarcarii│debarcarii│chitanta/ │
│ │ │ /Puterea│ │ /Of.*3) │ / │ Data │
│ │ │ /motoru- │ │ care a │Of. care a│ │
│ │ │ /lui │ │efectuat │efectuat │ │
│ │ │/ (KW) │ │op.*4) │op. │ │
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│ │ │ / │ │ │ │ │
│ │ │ / │ │ │ │ │
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