UNITATEA
..................................................
Str. ..... nr....., bl. ...., sc. ...., et. .....,
ap. ....., sectorul/judeţul ......................
codul fiscal .....................................
Contul ...........................................
Trezoreria .......................................
Nr. ............../ ..............................
Cãtre Casa de Asigurãri de Sãnãtate ......................
Unitatea ................................, cod fiscal .........., cu sediul
în localitatea ..............., str. ............. nr. ...., bl. ...., sc. ...,
et. ...., ap. ....., sectorul/judeţul ......................., cont ..........,
deschis la Trezoreria ............................., vã rugãm a ne vira suma de
................... (......................) lei, reprezentând diferenţa dintre
suma indemnizaţiilor cuvenite (tip indemnizaţii):
● .....................................................................
● .....................................................................
● .....................................................................
● .....................................................................
● .....................................................................
şi contribuţia de concedii şi indemnizaţii de asigurãri sociale de sãnãtate
datoratã de angajator pe luna/ perioada................................., dupã
cum urmeazã:
- totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din bugetul Fondului
naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii
plãtite pe luna/perioada .............................., suma: ........... lei;
- totalul contribuţiilor pentru concedii şi indemnizaţii datorat de
angajator pe luna/perioada ........................., suma: .............. lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naţional unic de asigurãri
sociale de sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii pe luna/perioada .........,
suma: ..................... lei.
Ne asumãm rãspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus şi
pentru corectitudinea determinãrii drepturilor de indemnizaţii sociale de
sãnãtate.
Anexa: Declaraţia/Declaraţiile privind evidenţa obligaţiilor de platã cãtre
bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate pentru concedii
şi indemnizaţii pe luna/perioada ................................ .
Director, Director economic,
(Administrator) ............................
....................
Direcţia management şi economicã
Director executiv,
............................ Şeful compartimentului de specialitate,
....................................
Întocmit
┌────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────┐
│Nr. │Denumirea unitãţii/codul fiscal│Numãrul referatului aprobat│Suma în lei│
│crt.│ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────┤
│ │TOTAL SUME │ X │ │
└────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────┘
Şeful compartimentului de specialitate,
.......................................
Întocmit