┌────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Data │Martor, │
│....................│ │
├────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ │..............................│
├────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ │(nume, prenume şi semnătura) │
└────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Agenţi constatatori, │Contravenient, │
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│..............................│..............................│
├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│(nume, prenume, funcţia şi │(nume, prenume, funcţia şi │
│semnătura) │semnătura) │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────┘