┌──────────┐ Ministerul Finanţelor Publice
│ Sigla*) │ Agenţia Naţională de Administrare Fiscală
│ DGRFP │ Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice ..............
│ │ Unitatea fiscală ...............
│ │ Serviciul/Biroul/Compartimentul ............
└──────────┘
Nr. de înregistrare ..............
Data .............................
Către ..............
CNP/NIF ....................................
Str. ............................. nr. ...., bl. ...., sc. ..........,
et. ......, ap. ...., judeţul/sectorul ..............................,
localitatea ........................, codul poştal ...................
Conducătorul unităţii fiscale Şef compartiment
Numele şi prenumele ............ Numele şi prenumele ..........