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│ │ │ │ │ │ │Venit │
│ │ │ │Codul de │ │ │net │
│ │ │ │identificare │Venit brut│Cheltuieli │anual/│
│Nr. │Tipul │Nr. şi data │fiscală al │/ │deductibile/│Câştig│
│crt.│documentului│documentului│plătitorului de│Câştig***)│Pierdere***)│net │
│ │ │ │venit/ │- lei - │- lei - │anual │
│ │ │ │intermediarului│ │ │- lei │
│ │ │ │ │ │ │- │
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│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 = │
│ │ │ │ │ │ │4–5 │
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