[] Declaraţie rectificativă
[] În temeiul art. 168 şi 170 din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedură fiscală
solicit restituirea sumei prevăzută la rd. 4
A. Date de identificare a plătitorului
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cod de ┌───┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│identificare fiscală: │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └───┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Denumire │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─────────┐ ┌─────────┐ ┌──────┐ ┌───┐ ┌───┐ │
│ Judeţ/Sector │ │ Localitate │ │ Stradă │ │ Număr │ │ Bloc │ │ │
│ └─────────┘ └─────────┘ └──────┘ └───┘ └───┘ │
│ ┌──┐ ┌───┐ ┌──────┐ ┌────────┐ ┌──────┐ ┌──────┐ │
│ Scară │ │ Ap. │ │ Cod poştal │ │ Telefon │ │ Fax │ │ E-mail │ │ │
│ └──┘ └───┘ └──────┘ └────────┘ └──────┘ └──────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Date privind creanţa fiscală
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────┐│
││Nr. │ │ │ ││
││crt.│ Denumire creanţă fiscală │ Suma │ (lei) ││
│├────┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────┤│
││ │Cod bugetar: │1. Datorată în perioada fiscală în care │ ││
││ │ │ s-a efectuat restituirea │ ││
││ │ ├──────────────────────────────────────────┼─────────────┤│
││ │ │2. Restituită beneficiarilor de venit în │ ││
││ │ │ perioada de raportare │ ││
││ │ ├──────────────────────────────────────────┼─────────────┤│
││ │ │3. Diferenţa de plată la bugetul statului │ ││
││ │ │ (rd.1-rd.2) │ ││
││ │ ├──────────────────────────────────────────┼─────────────┤│
││ │ │4. Diferenţa solicitată la restituire │ ││
││ │ │ (rd.2-rd.1) │ ││
│└────┴──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴─────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicit ca restituirea efectivă a sumelor cuvenite să se efectueze în
contul bancar cod IBAN .................................................,
deschis în lei, la ..................................................
(Datele privind contul bancar se vor completa în formular numai în situaţia în care
formularul reprezintă şi cerere de restituire.)
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în declaraţii, declar că datele din această
declaraţie sunt corecte şi complete.
┌────────────────────────┐
Nume, Prenume: │ │ Semnătura
└────────────────────────┘ ┌────────────────────────┐
┌────────────────────────┐ │ │
Funcţia/Calitatea: │ │ │ │
└────────────────────────┘ └────────────────────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
┌──────────┐ ┌─────────┐
Nr. înregistrare: │ │ Data: │ │
└──────────┘ └─────────┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod. 14.13.01.13/d.c.