ROMÂNIA ┌───────────────┐
Judeţul ..............................................*1) │Stema unitãţii │
Unitatea administrativ-teritorialã .......*2) │administrativ- │
......................................................*3) │teritoriale │
Adresa ................................................. └───────────────┘
Telefon/fax/adresã e-mail ....................
........................................................
Nr. .......... din ...................... 20...........
┌─────┐ Ordonator principal de credite,
│ L.S │ ...................*2)
│ │ ...................*3),
└─────┘ .....................
(prenumele şi numele)
MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE UNITATEA ADMINISTRATIV-TERITORIALĂ
Numele şi prenumele Numele şi prenumele
.............................. ........................
Funcţia Funcţia
.............................. ........................
Semnãturile autorizate şi ştampila Semnãturile autorizate
.................................. şi ştampila
........................