┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Notă de constatare pentru monumente dispărute │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Se constată că obiectivul ............................, înregistrat în Lista │
│monumentelor istorice - anexă la Ordinul ministrului .............. - la │
│poziţia nr. ......., cod ................., din oraşul/satul ................., │
│comuna ....................., nu există în teren din motivul: │
│............................................................... │
├───────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬───────────┬────────────┬─────────────┤
│Data dispariţiei │Demolat cu aviz │Demolat fără aviz │Autodemolat│Calamităţi │Neidentificat│
├───────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴───────────┴────────────┴─────────────┤
│Detalierea motivului: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data constatării: │
├───────────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────────────────┤
│ │Direcţia pentru Cultură, Culte şi │Primăria │Inspectoratul Judeţean în│
│ │Patrimoniul Cultural Naţional a │oraşului/ │Construcţii │
│ │Judeţului │comunei │.........................│
│Ştampila şi │.....................................│.............│ │
│semnătura: ├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│ │Reprezentant, │Reprezentant,│Reprezentant, │
│ ├─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────────────┘