┌─────────────┬────────────────────────┐
│L.S. │Preşedinţele filialei/ │
│ │asociaţiei, după caz │
├┬────────────┼────────────────────────┤
││1. Semnătura│ │
├┼────────────┼────────────────────────┤
││2. Data │ │
││semnăturii │ │
├┼────────────┼────────────────────────┤
││3. │ │
││Înregistrat │ │
││sub nr. │ │
└┴────────────┴────────────────────────┘
┌─────────────┬────────────────────────┐
│L.S. │Conducătorul instituţiei│
│ │publice locale, B.1.: │
├┬────────────┼────────────────────────┤
││1. Semnătura│ │
├┼────────────┼────────────────────────┤
││2. Data │ │
││semnăturii │ │
├┼────────────┼────────────────────────┤
││3. │ │
││Înregistrat │ │
││sub nr. │ │
└┴────────────┴────────────────────────┘
┌─────────────┬────────────────────────┐
│L.S. │Conducătorul instituţiei│
│ │publice locale, B.2.: │
├┬────────────┼────────────────────────┤
││1. Semnătura│ │
├┼────────────┼────────────────────────┤
││2. Data │ │
││semnăturii │ │
├┼────────────┼────────────────────────┤
││3. │ │
││Înregistrat │ │
││sub nr. │ │
└┴────────────┴────────────────────────┘