┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Seria nr. (opţional) ................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│1. INSTITUŢIA/PERSOANA ELIGIBILÃ │
│Denumirea/Numele ....................... │
│Strada şi numãrul ...................... │
│Codul poştal, localitatea .............. │
│Statul membru (gazdã) .................. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│2. AUTORITATEA COMPETENTÃ PENTRU A ŞTAMPILA │
│............................................................................. │
│............................................................................. │
│............................................................................. │
│ (numele, adresa şi numãrul de telefon) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│3. DECLARAŢIA INSTITUŢIEI SAU A PERSOANEI ELIGIBILE BENEFICIARE │
│Instituţia sau persoana eligibilã*1) declarã prin prezenta: │
│a) cã bunurile şi/sau serviciile prezentate în rubrica 5 sunt destinate*2): │
│ [] pentru uzul oficial al: [] pentru uzul personal al: │
│ [] unei misiuni diplomatice strãine [] unui membru al unei misiuni │
│ [] unei reprezentanţe consulare strãine diplomatice strãine │
│ [] unui membru al unei │
│ reprezentanţe consulare strãine│
│ [] unei instituţii/unui organism │
│ european care face obiectul │
│ Protocolului privind privilegiile │
│ şi imunitãţile Uniunii Europene │
│ [] unei organizaţii internaţionale [] unui membru al personalului │
│ unei organizaţii internaţionale│
│ [] forţelor armate ale unui stat care │
│ este parte la Tratatul Atlanticului │
│ de Nord (forţele NATO) │
│ [] forţelor armate ale Regatului Unit │
│ staţionate în Insula Cipru │
│ │
│ ........................................ │
│ (denumirea instituţiei) (vezi rubrica*4) │
│ │
│b) cã bunurile şi/sau serviciile descrise în rubrica 5 respectã condiţiile şi │
│limitele aplicabile scutirii de TVA în statul membru gazdã menţionat la │
│rubrica 1; şi │
│c) cã informaţiile menţionate anterior sunt furnizate cu bunã-credinţã. │
│Instituţia sau persoana eligibilã se obligã prin prezenta sã achite statului │
│membru din care au fost expediate bunurile sau au fost livrate bunurile şi/sau│
│au fost prestate serviciile valoarea TVA cuvenitã în cazul în care bunurile │
│şi/sau serviciile nu sunt în conformitate cu condiţiile de aplicare a scutirii│
│sau în cazul în care acestea nu au fost utilizate în maniera prevãzutã. │
│ │
│ │
│ ................. ..................................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ ..................................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│4. ŞTAMPILA INSTITUŢIEI (în cazul scutirii pentru uzul personal) │
│ │
│ .................. Ştampila ............................ │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ ................................. │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│5. DESCRIEREA BUNURILOR ŞI/SAU A SERVICIILOR PENTRU CARE SE SOLICITÃ SCUTIREA │
│DE LA PLATA TVA │
│A. Informaţii privind furnizorul/prestatorul │
│1. Numele şi adresa ........................................ │
│2. Statul membru ........................................... │
│3. Codul de înregistrare în scopuri de TVA ................. │
│B. Informaţii privind bunurile şi/sau serviciile │
│ │
├──────────┬────────────────────┬────────────┬─────────────────────┬───────────┤
│ │Descrierea detaliatã│ │ Valoarea fãrã TVA │ │
│ │ a bunurilor şi/sau │ ├──────────┬──────────┤ │
│ Nr. │ a serviciilor*3) │ Cantitatea │ │ │ │
│ │ (sau referinţa la │ sau │ Valoarea │ Valoarea │ Moneda │
│ │ formularul de │ numãrul │ unitarã │ totalã │ │
│ │ comandã ataşat) │ │ │ │ │
├──────────┼────────────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┴────────────────────┼────────────┴──────────┴──────────┴───────────┤
│ Valoare totalã │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│6. CERTIFICAREA DE CÃTRE AUTORITATEA COMPETENTÃ A STATULUI MEMBRU GAZDÃ │
│Destinaţia bunurilor şi/sau serviciilor descrise în rubrica 5 este conformã: │
│[] în totalitate │
│[] pânã la cantitatea de ...................... │
│ (numãrul)*4) │
│cu condiţiile de scutire de TVA. │
│ │
│ ................. Ştampila ............................ │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ .................................. │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│7. PERMISIUNEA DE A SE DISPENSA DE ŞTAMPILÃ (numai în cazul scutirii pentru │
│ uz oficial) │
│Prin documentul nr. ...................... din .............................. │
│ (referinţa la dosar) (data) │
│lui ................................... i se acordã permisiunea │
│ (denumirea instituţiei eligibile) │
│de cãtre .................................................................... │
│ (denumirea autoritãţii competente din statul membru gazdã) │
│sã se dispenseze de ştampila prevãzutã la rubrica 6. │
│ │
│ ................. Ştampila ............................ │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .................................. │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│Seria nr. (opţional) ........................................................ │
│ │
│1. INSTITUŢIA/PERSOANA ELIGIBILÃ │
│Denumirea/Numele ............................................................ │
│Strada şi numãrul ........................................................... │
│Codul poştal, localitatea ................................................... │
│Statul membru (gazdã) ....................................................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│2. AUTORITATEA COMPETENTÃ PENTRU A ŞTAMPILA │
│............................................................................. │
│............................................................................. │
│............................................................................. │
│ (numele, adresa şi numãrul de telefon) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│3. DECLARAŢIA INSTITUŢIEI SAU A PERSOANEI ELIGIBILE BENEFICIARE │
│Instituţia sau persoana eligibilã*1) declarã prin prezenta: │
│a) cã bunurile şi/sau serviciile prezentate în rubrica 5 sunt destinate*2): │
│[] pentru uzul oficial [] pentru uzul personal │
│............................................................................. │
│ (denumirea instituţiei) (vezi rubrica 4) │
│b) cã bunurile şi/sau serviciile descrise în rubrica 5 respectã condiţiile şi │
│limitele aplicabile scutirii de TVA în statul membru gazdã menţionat la │
│rubrica 1; şi │
│c) cã informaţiile menţionate anterior sunt furnizate cu bunã-credinţã. │
│Instituţia sau persoana eligibilã se obligã prin prezenta sã achite statului │
│membru din care au fost expediate bunurile sau au fost livrate bunurile şi/sau│
│au fost prestate serviciile valoarea TVA cuvenitã în cazul în care bunurile │
│şi/sau serviciile nu sunt în conformitate cu condiţiile de aplicare a scutirii│
│sau în cazul în care acestea nu au fost utilizate în maniera prevãzutã. │
│ │
│ ................. .......................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .......................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│4. ŞTAMPILA INSTITUŢIEI (în cazul scutirii pentru uzul personal) │
│ │
│ ................. Ştampila .................................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .................................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│5. DESCRIEREA BUNURILOR ŞI/SAU A SERVICIILOR EXPEDIATE PENTRU CARE SE SOLICITÃ│
│SCUTIREA DE LA PLATA TVA │
│ │
│A. Informaţii privind furnizorul/prestatorul │
│1. Numele şi adresa ........................................................ │
│2. Statul membru ............................................................ │
│3. Codul de înregistrare în scopuri de TVA .................................. │
│B. Informaţii privind bunurile şi/sau serviciile │
├──────────┬────────────────────────────┬──────────┬─────────────────┬─────────┤
│ Nr. │ Descrierea detaliatã │Cantitatea│Valoarea fãrã TVA│ │
│ │ a bunurilor şi/sau │ sau ├────────┬────────┤ │
│ │ a serviciilor*3) │ numãrul │Valoarea│Valoarea│ Moneda │
│ │(sau referinţa la formularul│ │unitarã │ totalã │ │
│ │ de comandã ataşat) │ │ │ │ │
├──────────┼────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┴────────────────────────────┼──────────┴────────┴────────┴─────────┤
│ Valoare totalã │ │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│6. CERTIFICAREA DE CÃTRE AUTORITATEA COMPETENTÃ A STATULUI MEMBRU GAZDÃ │
│Destinaţia bunurilor şi/sau serviciilor descrise în rubrica 5 este conformã │
│[] în totalitate │
│[] pânã la cantitatea de ........................................ │
│ (numãrul)*4) │
│cu condiţiile de scutire de TVA. │
│ │
│ ................. Ştampila .................................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .................................... │
│ (semnãtura) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│7. CERTIFICAREA DE CÃTRE FORŢELE STATELOR UNITE ALE AMERICII ÎN ROMÂNIA │
│ │
│ ................. Ştampila .................................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .................................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Seria nr. (opţional) ............................................. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│1. INSTITUŢIA/PERSOANA ELIGIBILÃ │
│Denumirea/Numele ............................................................ │
│Strada şi numãrul ........................................................... │
│Codul poştal, localitatea ................................................... │
│Statul membru (gazdã) ....................................................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│2. AUTORITATEA COMPETENTÃ PENTRU A ŞTAMPILA │
│............................................................................. │
│............................................................................. │
│............................................................................. │
│ (numele, adresa şi numãrul de telefon) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│3. DECLARAŢIA INSTITUŢIEI SAU A PERSOANEI ELIGIBILE BENEFICIARE │
│Instituţia sau persoana eligibilã*1) declarã prin prezenta: │
│a) cã bunurile şi/sau serviciile prezentate în rubrica 5 sunt destinate*2): │
│[] pentru uzul oficial al: [] pentru uzul personal al: │
│ [] unei misiuni diplomatice [] unui membru al unei misiuni │
│ strãine diplomatice strãine │
│ [] unei reprezentanţe consulare [] unui membru al unei reprezentanţe│
│ strãine consulare strãine │
│ [] unei instituţii/unui organism │
│ european care face obiectul │
│ Protocolului privind privilegiile │
│ şi imunitãţile Uniunii Europene │
│ [] unei organizaţii internaţionale [] unui membru al personalului unei │
│ organizaţii internaţionale │
│ [] forţelor armate ale unui stat │
│ care este parte la Tratatul │
│ Atlanticului de Nord (forţele │
│ NATO) │
│ [] forţelor armate ale Regatului │
│ Unit staţionate în Insula Cipru │
│ │
│ .......................... │
│ (denumirea instituţiei) (vezi rubrica 4) │
│ │
│b) cã bunurile şi/sau serviciile descrise în rubrica 5 respectã condiţiile şi │
│limitele aplicabile scutirii de TVA în statul membru gazdã menţionat la │
│rubrica 1; şi │
│c) cã informaţiile menţionate anterior sunt furnizate cu bunã-credinţã. │
│Instituţia sau persoana eligibilã se obligã prin prezenta sã achite statului │
│membru din care au fost expediate bunurile sau au fost livrate bunurile şi/sau│
│au fost prestate serviciile valoarea TVA cuvenitã în cazul în care bunurile │
│şi/sau serviciile nu sunt în conformitate cu condiţiile de aplicare a scutirii│
│sau în cazul în care acestea nu au fost utilizate în maniera prevãzutã. │
│ │
│ ................. .......................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .......................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│4. ŞTAMPILA INSTITUŢIEI (în cazul scutirii pentru uzul personal) │
│ │
│ ................. Ştampila .................................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .................................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│5. DESCRIEREA BUNURILOR ŞI/SAU A SERVICIILOR PENTRU CARE SE SOLICITÃ SCUTIREA │
│DE LA PLATA TVA │
│A. Informaţii privind furnizorul/prestatorul │
│1. Numele şi adresa .................................... │
│2. Statul membru ....................................... │
│3. Codul de înregistrare în scopuri de TVA ............. │
│B. Informaţii privind bunurile şi/sau serviciile │
├──────────┬────────────────────────────┬──────────┬─────────────────┬─────────┤
│ Nr. │ Descrierea detaliatã │Cantitatea│Valoarea fãrã TVA│ │
│ │ a bunurilor şi/sau │ sau ├────────┬────────┤ │
│ │ a serviciilor*3) │ numãrul │Valoarea│Valoarea│ Moneda │
│ │(sau referinţa la formularul│ │unitarã │ totalã │ │
│ │ de comandã ataşat) │ │ │ │ │
├──────────┼────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├──────────┴────────────────────────────┼──────────┴────────┴────────┴─────────┤
│ Valoare totalã │ │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│6. CERTIFICAREA DE CÃTRE AUTORITATEA COMPETENTÃ A STATULUI MEMBRU GAZDÃ │
│Destinaţia bunurilor şi/sau serviciilor descrise în rubrica 5 este conformã │
│[] în totalitate │
│[] pânã la cantitatea de ................................. │
│ (numãrul)*4) │
│cu condiţiile de scutire de TVA. │
│ │
│ ................. Ştampila .................................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .................................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│7. PERMISIUNEA DE A SE DISPENSA DE ŞTAMPILÃ (numai în cazul scutirii pentru │
│uz oficial) │
│Prin documentul nr. .................. din ............................. │
│ (referinţa la dosar) (data) │
│lui ..................................... i se acordã permisiunea .......... │
│ (denumirea instituţiei eligibile) │
│de cãtre ................................................................... │
│ (denumirea autoritãţii competente din statul membru gazdã) │
│sã se dispenseze de ştampila prevãzutã la rubrica 6.
│ │
│ ................. Ştampila .................................... │
│ (locul şi data) (numele şi calitatea semnatarului) │
│ │
│ .................................... │
│ (semnãtura) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘