┌───┬───────────────────┬───────┬─────────────────┬───────┬──────┬────────────┬──────┬──────────┐
│ │ │ │ Actul prin care │Cuantum│ │Sold la zi │ │ │
│ │ │ │s-a dispus măsura│sumă │ │cont curent/│ │ │
│ │ │ │ asigurătorie în │indis- │ │depozit la │ │ │
│ │ │ │cadrul procesului│ponibi-│ │termen, din │ │ │
│Nr.│ Titular cont │ │ penal │lizată │ │care dobânzi│ │ │
│ │(numele, prenumele/│CUI/CNP├─────────┬───────┤ ├──────┤ ├──────┤Observaţii│
│ │ denumirea) │ │Nr. act │Organ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │Nr. dosar│emitent│ │Valută│ │Valută│ │
│ │ │ │Data │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼────────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼────────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┼──────┼────────────┼──────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────┴───────┴─────────┴───────┴───────┴──────┴────────────┴──────┴──────────┘