┌────────────────────────────────────┬─┐
│DENUMIREA ŞI TIPUL NAVEI │ │
│(NAME AND TYPE OF THE VESSEL) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│NUMĂRUL IMO AL NAVEI │ │
│(IMO NUMBER) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│TONAJUL BRUT AL NAVEI │ │
│(GROSS TONNAGE) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│PUTEREA MOTORULUI PRINCIPAL ÎN KW │ │
│(M.E. POWER IN KW) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│NUMELE ŞI PRENUMELE TITULARULUI │ │
│(NAME AND SURNAME) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│FUNCŢIA │ │
│(RANK) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│NR. CARNETULUI DE MARINAR │ │
│(SEAMAN’ S BOOK NO.) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│NR. BREVETULUI/CERTIFICATULUI DE │ │
│CAPACITATE │ │
│(CERTIFICATE OF COMPETENCY/ │ │
│PROFICIENCY NO.) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│DATA AMBARCĂRII │ │
│(DATE OF EMBARKATION) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│LOCUL AMBARCĂRII │ │
│(PLACE OF EMBARKATION) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│DATA DEBARCĂRII │ │
│(DATE OF DISEMBARKATION) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│LOCUL DEBARCĂRII │ │
│(PLACE OF DISEMBARKATION) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│NUMELE ŞI SEMNĂTURA COMANDANTULUI │ │
│NAVEI │ │
│(NAME AND SIGNATURE OF THE MASTER) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│ŞTAMPILA NAVEI │ │
│(STAMP OF THE VESSEL) │ │
└────────────────────────────────────┴─┘
┌────────────────────────────────────┬─┐
│Proprietarul/Operatorul navei │ │
│(Owner/Operator of the vessel) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Nr. telefon/e-mail │ │
│(Phone no./e-mail) │ │
└────────────────────────────────────┴─┘
┌────────────────────────────────────┬─┐
│Proprietarul/Operatorul navei │ │
│(Owner/Operator of the vessel) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Nr. telefon/e-mail │ │
│(Phone no./e-mail) │ │
└────────────────────────────────────┴─┘
┌────────────────────────────────────┬─┐
│Proprietarul/Operatorul navei │ │
│(Owner/Operator of the vessel) │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Nr. telefon/e-mail │ │
│(Phone no./e-mail) │ │
└────────────────────────────────────┴─┘