┌──┬───────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ │Vechimea în structurile │ │
│ │Parlamentului/Consiliului │.................│
│1.│Legislativ/Curţii Constituţionale, │ani │
│ │la data de │ │
│ │...................................│ │
├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │Baza de calcul utilizată la │ │
│ │stabilirea pensiei de serviciu, │ │
│ │conform Legii nr. 7/2006, │ │
│ │republicată, cu modificările şi │ │
│2.│completările ulterioare: │…………… lei │
│ │2.1 media veniturilor brute │ │
│ │realizate în ultimele 12 luni │ │
│ │anterioare lunii în care se depune │ │
│ │cererea pentru acordarea pensiei de│ │
│ │serviciu**) │ │
├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │2.2 media veniturilor brute din │ │
│ │ultimele 12 luni anterioare lunii │ │
│ │în care se depune cererea pentru │…………… lei │
│ │acordarea pensiei de serviciu │ │
│ │realizate de un funcţionar public │ │
│ │parlamentar în activitate***) │ │
├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │Salariul de bază brut, inclusiv │ │
│ │sporurile, realizat în ultimele 12 │ │
│3.│luni anterioare lunii în care se │…………… lei │
│ │depune cererea pentru acordarea │ │
│ │pensiei de serviciu │ │
├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │Venitul brut lunar din ultima lună │ │
│4.│completă, anterioară lunii în care │…………… lei │
│ │se depune cererea pentru acordarea │ │
│ │pensiei de serviciu │ │
├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │Drepturile salariale pe care le are│ │
│5.│un funcţionar public în │…………… lei │
│ │activitate***) │ │
├──┼───────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │Media venitului net corespunzător │ │
│6 │venitului brut care a constituit │…………… lei │
│ │baza de calcul al pensiei de │ │
│ │serviciu****) │ │
└──┴───────────────────────────────────┴─────────────────┘