┌───────────────────────┬──────────────┐
│Semnătura │Data │
│............. │........ │
└───────────────────────┴──────────────┘
┌────┬───────────┬─────────┬───────┬──────────────┐
│ │ │Categoria│Suma │Numărul şi │
│Nr. │Natura │de │anulată│data titlului │
│crt.│creanţei**)│sumă***) │- lei -│de creanţă │
│ │ │ │ │comunicat****)│
├────┼───────────┼─────────┼───────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────┼───────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴───────┴──────────────┘