┌──────────────────────────────────────┐
│-lei- │
├───────────────────────┬──────────────┤
│Categorie de conturi │Suma │
│din care se solicită │solicitată a │
│ridicarea sumei în │fi ridicată în│
│numerar │numerar │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Conturi de cheltuieli │ │
│bugetare │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Conturi de │ │
│disponibilităţi │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│Alte categorii │ │
├───────────────────────┼──────────────┤
│TOTAL │ │
└───────────────────────┴──────────────┘