MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE .............................
Numele şi prenumele, (unitatea/subdiviziunea
............................. administrativ-teritorială)
Funcţia, Numele şi prenumele,
............................. .............................
Semnăturile autorizate şi ştampila Funcţia,
............................. .............................
Semnăturile autorizate şi
ştampila
.............................