┌──────────┬───────────┬─────────────┬────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Tipul de │Cantitatea │Preţul unitar│Valoarea│Valoarea T.V.A.│Valoarea totalã │
│ produs │de timbre │(fãrã T.V.A.)│ │ │ │
│ │ - buc. - │ - lei - │ - lei -│ - lei - │ - lei - │
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────────┼────────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────────┼────────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────────┼────────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────────┼────────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────────┼────────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────┼────────┼───────────────┼────────────────┤
│ TOTAL: │ │ │ │ │ │
└──────────┴───────────┴─────────────┴────────┴───────────────┴────────────────┘
┌────┬─────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Nr. │ │ Numãrul │
│crt.│ │de timbre │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 1 │Stoc la începutul lunii │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 2 │Cumpãrãri în cursul lunii │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 3 │TOTAL (rd. 1 + rd. 2) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 4 │Timbre utilizate │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 5 │Timbre deteriorate │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 6 │TOTAL timbre utilizate (rd. 4 + rd. 5) │ │
├────┼─────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 7 │Stoc la sfârşitul lunii (rd. 3 - rd. 6) │ │
└────┴─────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
┌───────┬───────────────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │ Cauzele deteriorãrii │ Numãrul de timbre │
│crt. │ │ │
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
├───────┼───────────────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL: │ X │ │
└───────┴───────────────────────────────┴────────────────────────┘
Certificatã de conducerea operatorului economic
Data .................................
Numele şi prenumele ..................
Semnãtura şi ştampila ................
Autoritatea vamalã
Verificat de ......................
Semnãtura .........................
Data ..............................