┌────┬───────────┬──────────┬─────────────┬────────┬─────────┬──────────┐
│Nr. │Numele şi │ │Numărul/data │Unitatea│Suma │ │
│crt.│prenumele │Diagnostic│înregistrării│sanitară│decontată│Observaţii│
│ │pacientului│ │cererii │ │ │ │
└────┴───────────┴──────────┴─────────────┴────────┴─────────┴──────────┘