┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CERERE DE RAMBURSARE A SUMEI REPREZENTÂND TVA │
│ Acord de finanţare │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┤
│ Denumire │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod fiscal │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ Trezoreria │ │
├────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod IBAN │ │
├────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
│ În concordanţã cu prevederile ............. pentru asigurarea de la bugetul │
│ de stat, prin bugetul Ministerului Sãnãtãţii Publice, a sumelor necesare │
│ acoperirii plãţii TVA aferente bunurilor şi serviciilor achiziţionate în │
│ cadrul programelor privind combaterea HIV/SIDA şi tuberculozei în România, │
│ vã rugãm sã ne rambursaţi suma de ....... lei, reprezentând TVA aferentã │
│ perioadei ..................... │
│ │
│ │
│ │
│Semnãturi autorizate: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────────────┬────────────┬─────────┬──────┬──────────┬───────────┐
│Nr. │ │ Document │Valoare │ TVA │ Platã │Document │
│crt.│Subcontractori │justificativ│achiziţie│-lei -│ - lei - │ de platã │
│ │ │tip/nr./data│- lei - │ │(col. 3+4)│nr./data │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ │Implementator │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ │Subtotal │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ │Subcontractor 1 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ │Subtotal │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ │Subcontractor 2 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ │Subtotal │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
├────┼──────────────────┼────────────┼─────────┼──────┼──────────┼───────────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────────┴────────────┴─────────┴──────┴──────────┴───────────┘