Ministerul Finanţelor Publice
Agenţia Naţionalã de Administrare Fiscalã Nr. de înregistrare .......
Direcţia Generalã a Finanţelor Publice
a Judeţului ................. Data emiterii .../.../.....
Administraţia Finanţelor Publice ............
ADEVERINŢĂ DE VENIT
pe anul ............
Ca urmare a Cererii nr. .............. din data de ..................., se
atestã faptul cã dl/dna .................................................., cu
domiciliul fiscal în ......................, str. ...........................
nr. ......., bl. ......., sc. ..., et. ....., ap. ....., judeţul/sectorul
...................., CNP/NIF ..............................................,
figureazã în evidenţa fiscalã cu urmãtoarele venituri impozabile/nu figureazã
în evidenţa fiscalã cu venituri impozabile:
┌────┬────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┐
│Nr. │ Documentul care atestã │ Categoria │ Tip venit │ Venit │ Impozit │
│crt.│ venitul impozabil │ de venit │(realizat/ │ impozabil │ │
│ │ │ │ estimat) │ - lei - │ - lei - │
├────┼────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
├────┼────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
├────┼────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤
└────┴────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┘
S-a eliberat prezenta adeverinţã spre a-i servi la ....................*) şi
este valabilã 90 de zile de la data emiterii.
Conducãtorul unitãţii Întocmit
Numele şi prenumele ............. Numele şi prenumele .............
Semnãtura ....................... Semnãtura .......................
L.S.
cod 14.13.21.13
Numãr de operator de date cu caracter personal - 1067.