┌────┬───────────────────┬──────┬───────────────────────────┬────────────────┐
│Nr. │Mutaţia intervenită│ Data │Meseria/Funcţia/Ocupaţia cu│Nr. şi data │
│crt.│ │ │indicarea clasei/gradaţiei │actului pe baza │
│ │ │ │profesionale │căruia se face │
│ │ │ │ │înscrierea şi │
│ │ │ │ │temeiul legal │
├────┼───────────────────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴───────────────────┴──────┴───────────────────────────┴────────────────┘
Data Numele şi prenumele reprezentantului
legal al angajatorului*3)
....... ....................................
Semnătura reprezentantului legal al
angajatorului
....................................
Ştampila angajatorului
....................................