┌───────────────────┬────────────────────┐
│INSTITUŢIA CIVILĂ │MINISTERUL │
│DE ÎNVĂŢĂMÂNT │AFACERILOR INTERNE │
│SUPERIOR │Nr. ........ din │
│Nr. ........ din │....................│
│...................│ │
└───────────────────┴────────────────────┘
┌─────────────────────┬────────────────┐
│INSTITUŢIA CIVILĂ DE │MINISTERUL │
│ÎNVĂŢĂMÂNT SUPERIOR │AFACERILOR │
│ │INTERNE │
└─────────────────────┴────────────────┘