Cel mai bun serviciu de monitorizare a actelor publicate in Monitorul Oficial
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
luna 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
zile lucrãtoare 19 22 23 20 23 22 21 22 20 23 20 21
zile de stagiu - - - - - - - - - 22 - -
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
luna 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
zile lucrãtoare 19 22 23 20 23 22 21 22 20 23 20 21
zile de stagiu - - - - 11 - - - 6 5 - -
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ziua L M M J V S D L M M J V _ _ _
data calendaristicã 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 _ _ _
zile plãtite - - X X X - - Y Y Y Y Y
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
X - zile suportate de angajator, Y - zile suportate din bugetul FNUASS.
Mzbci = Σ V: NTZ,
- lei -
──────────────────────────────────────
luna 1 2 3 4 5 6
V - - 500 500 500 500
NZ - - 21 20 21 20
──────────────────────────────────────
- lei -
────────────────────────────────────────────────────────────
luna*) 1 2 3 4 5 6
V**) 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000
NZ***) 21 19 21 20 21 20
────────────────────────────────────────────────────────────
vplaf****) 5.000 5.000 5.000 3.960 3.960 4.680
*) luna 1 - luna august 2006
luna 2 - luna septembrie 2006
luna 3 - luna octombrie 2006
luna 4 - luna noiembrie 2006
luna 5 - luna decembrie 2006
luna 6 - luna ianuarie 2007
**) Veniturile totale realizate în cele 6 luni din baza de calcul.
***) Numãrul de zile pentru care s-a achitat contribuţia pentru concedii şi
indemnizaţii, pe fiecare lunã din baza de calcul.
****) În lunile 4, 5 şi 6 veniturile pentru care s-a achitat contribuţia nu
trebuie sã depãşeascã limita a 12 salarii minime brute pe ţarã.
- lei -
────────────────────────────────────────────────────────────
luna*) 1 2 3 4 5 6
V 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000
NZ 21 19 5**)+21 20 21 20
────────────────────────────────────────────────────────────
vplaf 5.000 5.000 5.000 990 3.960 4.680
─────────────────────────────────────────────────────────────────────
luna 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
v - - 500 - - - - - - - - -
zile lucrãtoare 19 22 23 20 23 22 21 22 20 22 20 21
zile de stagiu - - 23 - - - - - - - - -
─────────────────────────────────────────────────────────────────────
- lei -
───────────────────────────────
luna 1 2 3 4 5 6*)
V - - - - - 500
NZ - - - - - 21
───────────────────────────────
Casa de Asigurãri de sãnãtate .............
Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_|
DECLARAŢIE iniţialã |_| rectificativã |_|
Privind evidenţa obligaţiilor de platã
cãtre bugetul Fondului Naţional Unic de Asigurãri Sociale de
Sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii pentru luna |_|_| anul |_|_|_|_|
A. Denumire angajator |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| B. CUI (cod fiscal) |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
C. Nr. Inreg. Reg. |_|_|/|_|_|_|_|_|/|_|_|_|_| D. Nr. Angajaţi |_|_|_|_|_|_|
Comerţului
E. Total fond salarii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| F. Total contribuţii pentru concedii|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
brute realizate si indemnizatii calculate la fond salarii
G. Total indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_| H. Total contribuţii pentru concedii şi |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
suportate din FAAMBP indemnizaţii datorate pentru indemnizaţiile
suportate din FAAMBP
I. Total contribuţii datorate FNUASS pentru concedii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
si indemnizatii
J. Total cuantum prestaţii de suportat din FNUASS |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
pentru concedii şi indemnizaţii
Din care:
Total zile Suma din
Nr. Total prestaţii F.N.U.A.S.S
Cazuri zile din pentru concedii
prestaţii F.N.U.A.S.S şi indemnizaţii
J1. Indemnizaşii pentru incapacitate temporarã de muncã |_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
J2. Prevenire imbolnãvire |_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
J3. Sarcinã şi lãuzie |_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
J4. Ingrijire copil bolnav |_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
J5. Indemnizaţie de risc maternal |_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
K. Total sumã de recuperat la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
din luna/lunile anterioare
L*). Total sumã recuperatã de angajator din contribuţia lunii curente |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
M. Total sumã de virat la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
N. Total sumã de recuperat de la FNUASS pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
O. Adresa angajator
Localitatea: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Strada: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. |_|_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_|_| Et. |_|_| Ap. |_|_|_|_| Tel: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Judeţ: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sector: |_|_| E-mail: |_ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ |
P. Conturi bancare Banca: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Filiala: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cont: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Banca: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Filiala: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cont: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Sub sancţiunile aplicate falsului în acte publice, declar cã am examinat aceastã declaraţie şi în conformitate cu informaţiile
furnizate o declar corectã şi completã
Numele ............................... Prenumele .............................. Data .................
Funcţie**)...............................
Semnãtura şi ştampila ...................... Nr. total de file Anexa 2 |_|_|_|
______________
*) Sumele recuperate din contribuţia lunii curente sunt sumele pentru care nu se depune cerere de restituire la CAS
**) Director General sau altã persoanã autorizatã
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Declaraţie nominalã pe suport magnetic [ ] Nr. Dischete/CD-ROM [ ][ ] │
│ │
│ Declaraţie nominalã transmisã pe cale electronicã [ ] │
│ │
│ Verificat corectitudinea fişierelor: Nume: .............................. Semnãturã ............. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Casa de Asigurãri de Sãnãtate .........................
Nr. |_|_|_|_|_|_|_| din ziua |_|_| luna |_|_| anul |_|_|_|_|
DECLARAŢIE iniţialã |_| rectificativã |_|
Privind evidenţa nominalã a asiguraţilor care au
beneficiat de concedii şi indemnizaţii pentru
luna |_|_| anul |_|_|_|_|
Denumire angajator |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| CUI |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│┌──────┐┌─────────────┐┌───── ───────────────── ─┐┌─── ────────── ─┐ ┌────────────────┐ ┌──────────────────┐ │
││Nr.Crt││ Tip ││ Nume/Prenume asigurat ││ CNP asigurat │ │Luat în evidenţã│ │ Zile lucrãtoare │ │
│└──────┘│rectificare *│└─ ───────────────────── ─┘└─── ───────────┘ │ la CAS ...... │ └──────────────────┘ │
│ └─────────────┘ └────────────────┘ ┌──────────────────┐ │
│ │Total zile lucrate│ │
│ └──────────────────┘ │
│┌────────────────┐┌─────────┐┌──────────────┐┌────────────┐┌───────────────┐┌────────────-───┐ ┌────────────-──┐ ┌────────────-─┐ │
││Serie şi numãr ││Zile ││Zile prestaţii││ Cod ││Suma din FNUASS││Serie şi numãr │ │COd urgenţã*** │ │Cod boalã*** │ │
││Certificat de ││prestaţii││ suportate ││indemnizaţie││pentru concedii││Certificat de │ │medico-chirur- │ │infecto-conta-│ │
││Concediu Medical││ ││ din FNUASS ││ ││şi indemnizaţii││Concediu Medical│ │gicalã │ │gioasã │ │
││ ││ ││ ││ ││ ││ Iniţial ** │ └───────────────┘ └──────────────┘ │
│└────────────────┘└─────────┘└──────────────┘└────────────┘└───────────────┘└────────────-───┘ │
│┌────────────────┐┌─────────┐┌──────────────┐┌────────────┐┌───────────────┐┌────────────-───┐ ┌────────────-──┐ ┌────────────-─┐ │
││Serie şi numãr ││Zile ││Zile prestaţii││ Cod ││Suma din FNUASS││Serie şi numãr │ │COd urgenţã*** │ │Cod boalã*** │ │
││Certificat de ││prestaţii││ suportate ││indemnizaţie││pentru concedii││Certificat de │ │medico-chirur- │ │infecto-conta-│ │
││Concediu Medical││ ││ din FNUASS ││ ││şi indemnizaţii││Concediu Medical│ │gicalã │ │gioasã │ │
││ ││ ││ ││ ││ ││ Iniţial ** │ └───────────────┘ └──────────────┘ │
│└────────────────┘└─────────┘└──────────────┘└────────────┘└───────────────┘└────────────-───┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ |_|_|_|_| |_ _ _| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_| │
│ │
│ |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) M = modificare A = adãugare asigurat S = ştergere asigurat
**) Se completeazã cu seria şi numãrul Certificatului de concediu medical iniţial numai în cazul concediului
medical "în continuare"
***) Se completeazã dupã caz, cu codul de urgenţã medico-chirurgicalã respectiv codul de boalã infecto-contagioasã, prevãzute
în <>Hotãrârea Guvernului nr. 1186/2000
Semnãtura/Ştampila..........
Casa de Asigurãri de sãnãtate .............
Nr. |_|_|_|_|_| din: |_|_|_|_|_|_|_|_|
DECLARAŢIE DE ASIGURARE PENTRU CONCEDII ŞI INDEMNIZAŢII
1. Date privind solicitantul
Nume Prenume
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
B.I./C.I. Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de |_|_|_|_| La data |_|_|_|_|_|_|
Z Z L L A A
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresa:
Localitatea Str.
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. Bl. Sc. Ap. Sector
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Declaraţie cu privire la încadrarea în prevederile art. 1 alin. (2) din
<>Ordonanţa de urgenţã a Guvernului nr. 158/2005 :
Începând cu data de |_|_|_|_|_|_|
Z Z L L A A
2.1. Asiguratul declarã cã se încadreazã în categoria:
2.1.1. |_| Asociat unic |_| Asociaţi |_| Comanditari |_| Acţionari
2.1.2. |_| Administrator sau manageri care au încheiat contract de
administrare sau management
2.1.3. |_| Membru al asociaţiilor familiale
2.1.4. |_| Persoanã autorizatã sã desfãşoare activitãţi independente
2.1.4. |_| Persoanele prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. E)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Indemnizaţie lunarã pentru asociat unic la nivelul valorii înscrise în
declaraţia de asigurãri sociale |_|_|_|_|_| lei
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_| lei
Se completeazã de asiguraţii de la punctul 2.1.1-asociat unic.
3.1 Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse |_|_|_|_|_|
în declaraţia/contractul de asigurãri sociale
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|
Se completeazã de asiguraţii de la punctul 2.1.5
4. Venitul din dividende estimat a se realiza pe anul fiscal
în curs |_|_|_|_|_| lei
din care lunar |_|_|_|_|_| lei
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_|lei
Se completeazã de asiguraţii de la punctul 2.1.1 - inclusiv asociatul unic
care nu se regãseşte la punctul 3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Indemnizaţia lunarã conform contractului de administrare sau management
|_|_|_|_|_| lei
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_| lei
Se completeazã de asiguraţii de la punctul 2.1.2.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Venitul estimat supus impozitului pe venit potrivit <>Legii nr. 571/2003 -
codul fiscal este de |_|_|_|_|_| lei din care lunar |_|_|_|_|_| lei
Contribuţia lunarã pentru concedii şi indemnizaţii |_|_|_|_|_| lei
Se completeazã de asiguraţii de la punctul 2.1.3 şi 2.1.4.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Declaratia asiguratului:
- declar pe propia rãspundere cã datele de mai sus corespund realitãţii;
- cunosc obligativitatea virãrii la bugetul FNUASS a contribuţiilor lunare
pentru concedii şi indemnizaţii pânã la data de 25 a lunii urmãtoare celei
pentru care se datoreazã plata, în caz contrar urmând sã achit majorãri de
întârziere;
- cunosc obligativitatea depunerii comunicãrii de modificare în termen de
maxim 30 de zile de la apariţia modificãrii respective;
- cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical pânã
la termenele stabilite de <>Ordonanţa de Urgenţã a Guvernului nr. 158/2005 ;
- cunosc obligativitatea depunerii, la închiderea exerciţiului financiar
anual, a documentelor justificative privind veniturile efectiv realizate
în vederea regularizãrii obligaţiilor de platã, cu excepţia situaţiilor
de la punctul 3 şi 5.
Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate
Casa de Asigurãri de Sãnãtate
Nr.: |_|_|_|_|_| Din |_|_|_|_|_|_|_|_|
CERERE TIP PRIVIND SOLICITAREA INDEMNIZAŢIEI
DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE
1. DATE PRIVIND SOLICITANTUL
Nume Prenume
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
B.I./C.I. Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Eliberat de |_|_|_|_| La data |_|_|_|_|_|_|
Z Z L L A A
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Adresa:
Localitatea Str.
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nr. Bl. Sc. Ap. Sector
|_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|_|_| |_|_|
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. CALITATEA SOLICITANTULUI:
[ ] Asociat unic [ ] Asociaţi [ ] Comanditar [ ] Acţionar
[ ] Administrator sau manageri care au încheiat contract de administrare
sau management
[ ] Membrii ai asociaţiilor familiale [ ] Persoana autorizatã sã desfãşoare
activitãţi independente
[ ] Persoanele prevãzute la art. 1 alin. (2) lit. E)
Declaraţie de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii
Nr. |_|_|_|_|_| Din |_|_|_|_|_|_|_|_|
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Pata solicitatã: ACTE NECESARE:
A. Indemnizaţia pentru:
1) Incapacitate temporarã de muncã: - Certificat de concediu medical
[ ] Boalã obişnuitã Seria |_|_|_|_|
[ ] Urgenţã medico-chirurgicalã Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
[ ] Boalã infectocontagioasã Data
de grup A acordãrii |_|_|_|_|_|_|_|_|
[ ] Boalã cardiovascularã
[ ] Tuberculozã
[ ] Neoplazie
[ ] SIDA
2) Prevenire îmbolnãvire:
[ ] Reducerea timpului de muncã - Certificat de concediu medical cu
cu o pãtrime din durata avizul medicului expert
normalã
[ ] Carantinã - Certificat eliberat de D.S.P.
3) [ ] Maternitate
4) [ ] Îngrijire copil bolnav pânã - Certificat de naştere copil
la împlinirea vârstei de 7 ani (copie şi original)
sau pentru îngrijirea copilului - Certificat persoanã cu handicap
cu handicap pentru afecţiuni (copie şi original)
intercurente pânã la împlinirea - Declaraţie pe propria rãspundere
vârstei de 18 ani care atestã cã celãlalt pãrinte
sau susţinãtor legal nu executã
concomitent dreptul
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
5) [ ] Risc maternal - Certificat de concediu medical
cu avizul medicului de medicina
muncii
B. Indemnizaţia cuvenitã pentru luna - Certificat de deces
în curs şi neachitatã asiguratului Seria |_|_|_|_|
decedat
Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
- Actul de stare civilã care
atestã calitatea, de
soţ/copil/pãrinte sau în lipsa
acestora, de persoana care
dovedeşte cã l-a îngrijit pe
asigurat pânã la data decesului
Data |_|_|_|_|_|_|_|_| Semnãtura solicitantului ...................
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Date privind achitarea obligaţiilor de asigurãri sociale de sãnãtate
pentru concedii şi indemnizaţii (se completeazã de cãtre plãtitorul
de drepturi)
A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuţie) de 6 luni realizate în
ultimile 12 luni anterioare lunii pentru care se acordã concediul
medical
de la |_|_|_|_|_|_|_|_| la |_|_|_|_|_|_|_|_|
B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuţia individualã de
asigurãri sociale de sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii în
ultimile 6 luni anterioare solicitãrii dreptului
Media veniturilor lunare
|_|_|_|_|_|_| lei |_|_|_|_|_|_| lei
C. Numãr zile de concediu medical pentru incapacitate temporarã de
muncã, în ultimile 12 luni (cu excepţia concediului medical, pentru
tuberculozã, neoplazii, maternitate, îngrijirea copilului bolnav)
|_|_|_| Zile
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
CENTRALIZATOR iniţial |____| rectificativ |____|
CERTIFICATE DE CONCEDIU MEDICAL eliberate
în luna ........... anul .........
Unitatea sanitarã ..............
CUI ................
Nr. convenţie .......... încheiatã cu CAS .......
┌─┬────┬───┬───┬────┬────┬────┬───┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬───┬─────┬───┬─────┬────┬────┬───┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┐
│N│Tip │Se-│Nu-│Nu- │Se- │Nu- │Lu-│An │Cod │Cod │Cod │Tip │Data│Da-│Data │Da-│Data │COd │Cod │CNP│Cod │Tip │Nu- │Data│Cod │Cod │Cod │CAS│
│r│rec-│rie│mãr│mãr │rie │mãr │na │CCM│ur- │boa-│in- │CM │a- │ta │sfâr-│ta │sfâr-│di- │di- │a- │pa- │CCM │mãr │aviz│pa- │pa- │pa- │a- │
│C│ti- │CCM│CCM│du- │CCM │CCM │CCM│ │gen-│lã │dem-│amb/│cor-│în-│şit │în-│şit │ag- │ag- │si-│rafã│(i- │aviz│me- │rafã│rafã│rafã│si-│
│r│fi- │ │ │pli-│anu-│anu-│ │ │ţã │in- │ni- │int/│dã- │ce-│CCM │ce-│CCM │nos-│nos-│gu-│me- │ni- │me- │dic │me- │me- │me- │gu-│
│t│care│ │ │cat │lat │lat │ │ │me- │fec-│za- │ext │rii │put│amb/ │put│la │tic │tic │rat│dic │ţi- │dic │ex- │dic │dic │dic │rat│
│ │ * │ │ │ │prin│prin│ │ │di- │to- │ţie │ │(e- │CCM│int │CCM│ext │amb/│ext │ │pre-│al, │ex- │pert│ex- │şef │me- │ │
│ │ │ │ │ │du- │du- │ │ │co- │con-│ │ │li- │amb│ │la │ │int │ │ scrip│con-│pert│ │pert│sec-│di- │ │
│ │ │ │ │ │pli-│pli-│ │ │chi-│ta- │ │ │be- │/ │ │ext│ │ │ │ │tor │ti--│ │ │ │ţie │cina│ │
│ │ │ │ │ │care│care│ │ │rur-│gioa- │ │rã- │int│ │ │ │ │ │ │ │nua-│ │ │ │ │mun-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │gi- │sã │ │ │rii)│ │ │ │ │ │ │ │ │re) │ │ │ │ │cii │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │calã│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼───┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼───┼─────┼───┼─────┼────┼────┼───┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴────┴───┴───┴────┴────┴────┴───┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴───┴─────┴───┴─────┴────┴────┴───┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┘
*) M = modificare A = adãugare asigurat S = ştergere asigurat
Rãspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal al unitãţii sanitare,
UNITATEA
..................................................
Str. ..... nr....., bl. ...., sc. ...., et. .....,
ap. ....., sectorul/judeţul ......................
codul fiscal .....................................
Contul ...........................................
Trezoreria/Banca .................................
Nr. ............../ ..............................
Cãtre Casa de Asigurãri de Sãnãtate ......................
Unitatea ................................, cod fiscal .........., cu sediul
în localitatea ............., str. ............. nr. ...., bl. ...., sc. ...,
et. ...., ap. ....., sectorul/judeţul ....................., cont ..........,
deschis la Trezoreria ..........................., va rugãm a ne vira suma de
................. (......................) lei, reprezentând diferenţa dintre
suma indemnizaţiilor cuvenite (tip indemnizaţii):
- J1 .........................lei
- J2 .........................lei
- J3 .........................lei
- J4 .........................lei
- J5 .........................lei
şi contribuţia de concedii şi indemnizaţii de asigurãri sociale de sãnãtate
datoratã de angajator pe luna/ perioada .............................., dupã
cum urmeazã:
- totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din bugetul Fondului naţio-
onal unic de asigurãri sociale de sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii
plãtite pe luna/perioada ....................., suma: ........... lei;
- totalul contribuţiilor pentru concedii şi indemnizaţii datorat de
angajator pe luna/perioada ..................., suma: .............. lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naţional unic de asigurãri
sociale de sãnãtate pentru concedii şi indemnizaţii pe luna/perioada .......,
suma: ..................... lei.
Ne asumãm rãspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus şi
pentru corectitudinea determinãrii drepturilor de indemnizaţii sociale de
sãnãtate.
Anexã: Declaraţia/Declaraţiile privind evidenţa obligaţiilor de platã cãtre
bugetul Fondului naţional unic de asigurãri sociale de sãnãtate pentru
concedii şi indemnizaţii pe luna/perioada .............................. .
Director, Director economic,
(Administrator) ............................
....................
