┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Instituţia Prefectului Judeţului .................... │
│Serviciul public comunitar regim permise de conducere │
│şi înmatriculare a vehiculelor │
│Nr. ............... din .............. │
│ │
│ (Se completează de reprezentanţii instituţiei prefectului numai în situaţiile prevăzute la │
│art. 116 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 195/2002 privind circulaţia pe drumurile publice, │
│republicată, cu modificările şi completările ulterioare.) │
├────┬───────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬────────────┤
│Nr. │ Data │ Gradul │ Rezultatul examenului │Categoria│ Data │Semnătura │
│crt.│programării│profesional, ├─────────┬────────────┬──────────────┤obţinută │obţinerii │examina- │
│ │ la examen │ numele şi │ Proba │Semnătura │Proba practică│ │categoriei│torului │
│ │ │ prenumele │teoretică│lucrătorului├───────┬──────┤ │ │ │
│ │ │lucrătorului │ │ │Poligon│Traseu│ │ │ │
│ │ │care a primit│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │şi verificat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ dosarul │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┼────────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────┴─────────┴──────────┴────────────┘