┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │ │ │ │
│crt.│Numele şi prenumele │ Pregãtirea profesionalã │Funcţii îndeplinite*2)│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────┤
└────┴─────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────┘
Denumirea persoanei juridice/Numele persoanei fizice ............
Adresa ...............................................
Localitatea .............., judeţul ..................
Cod poştal ........ telefon .......... fax ...........
Posesor al Certificatului de abilitare nr. ..... din ....
RAPORT DE ACTIVITATE SEMESTRIAL
──┬───────┬─────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┐
N │Activi-│ │ Date referitoare la beneficiar │ │
r.│tatea │Bene-├─────┬─────┬─────┬──────┬───────────────────────────────────┤ │
│desfã- │fici-│Pro- │Numa-│Numa-│Daca │ │ │
c │şuratã │arul │filul│rul │rul │s-au │ │O│
r │ │ │ de │total│de │inre- │ Felul evenimentelor │s│
t.│ │ │acti-│ de │par- │gis- │ │r│
│ │ │vita-│sala-│tici-│trat │ │v│
│ │ │ te │riati│panti│eveni-│ │a│
│ │ │ │ │ la │mente │ │t│
│ │ │ │ │acti-├───┬──┼─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬────┤i│
│ │ │ │ │vita-│Da │Nu│Acci-│Acci-│Acci-│Inci-│Îmbol-│Cau-│i│
│ │ │ │ │ tea │ │ │dente│dente│dente│dente│naviri│za │ │
│ │ │ │ │des- │ │ │usoa-│ de │ de │peri-│profe-│eve-│ │
│ │ │ │ │fasu-│ │ │ re │munca│tra- │ cu- │siona-│ni- │ │
│ │ │ │ │rata │ │ │ │ │seu │loase│ le │men-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │sau │ │ │tu- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ de │ │ │lui │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │circu│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │latie│ │ │ │ │
──┼───────┼────-┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼─┤
──┼───────┼────-┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼─┤
──┼───────┼────-┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼─┤
──┼───────┼────-┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼─┤
──┼───────┼────-┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼─┤
──┼───────┼────-┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼─┤
──┴───────┴────-┴─────┴─────┴─────┼───┼──┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────┼─┘
Total │ │ │ │ │ │ │ │ │
───────────────-──────────────────┴───┴──┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴────┘
Titularul certificatului de abilitare,*1)
......................................
Coordonatorul activitãţii de prestãri de servicii
în domeniul protecţiei muncii,*2)
................................